7TCM在線中醫問診

身體情況：

工作性質：

婚育狀況：

居住環境：

2.1 病程.主要健康困擾（請按最困擾的程度排序，1為最嚴重）

常見選項參考：

調理目標：

期望調理周期：

3.1 寒熱感覺

整體怕冷還是怕熱？

怕冷的部位：

怕冷程度：

怕熱的部位：

發熱感類型：

對空調/風扇敏感嗎？

冬天手腳情況：

夏天手腳情況：

3.2 出汗情況

整體出汗量：

什麽情況下容易出汗？

出汗部位：

汗液性質：

出汗後感覺：

4.1 頭部

有無頭痛？

頭痛部位：

頭痛性質：

頭痛發作時間：

有無頭暈？

頭暈性質：

頭暈發作時間：

4.3 口渴與飲水

是否口渴？

喜歡喝什麽溫度？

喝水量？

喝水後感覺？

4.4 耳朵與聽力

聽力是否正常？

是否有耳鳴？

耳鳴聲音：

耳鳴持續情況？

是否有耳內脹滿感？

4.5 精神與神誌

精神狀態：

疲勞的特點：

其他情況：

記憶力：

平均入睡時間：

入睡需要多久？

入睡困難的錶現：

夜間醒來次數：

醒來後能再入睡嗎？

有無多夢？

是否打鼾？

晨起感覺：

白天困倦程度：

平均睡眠時長：

是否有午休？

是否服用助眠藥物？

食欲：

食量：

飯後反應：

口味偏好：

是否嗜食某物？

飲水習慣：

喜歡喝什麽水？

有無口渴？

有無口苦？

有無口臭？

有無反酸燒心？

7.1 大便

排便頻率：

排便時間：

大便形態：

大便顏色：

排便感覺：

有無腹痛後瀉？

是否服用通便藥？

7.2 小便

小便顏色：

小便次數：

小便感覺：

有無遺尿/漏尿？

8.1 胸部

有無胸悶？

有無胸痛？

胸痛位置：

有無心悸？

心悸誘因：

有無脅肋脹痛？

脅肋脹痛位置：

與情緒有關嗎？

8.2 腹部

有無腹脹？

有無腹痛？

腹痛位置：

腹痛性質：

腹部喜按還是拒按？

腹部喜溫還是喜涼？

有無腹部包塊？

8.3 腰背四肢

有無腰酸腰痛？

腰酸腰痛性質：

腰痛特點：

有無背痛？

背痛位置：

四肢感覺：

關節情況：

有無水腫？

水腫部位：

水腫時間：

月經周期：

經量：

經血顏色：

經血質地：

痛經：

經前綜合征：

白帶量：

白帶顏色：

白帶質地：

白帶氣味：

是否懷孕/哺乳？

是否圍絕經期？

女性深度補充

產後是否大出血？

產後是否抑郁？

斷奶後乳房情況：

更年期階段：

更年期癥狀：

是否使用激素替代療法？

有無腰膝酸軟？

有無夜尿頻多？

有無精力下降？

性功能變化：

前列腺問題：

男性深度補充

前列腺檢查史：

排尿癥狀：

性功能：

精液顏色：

精液量：

睪丸情況：

餵養方式（嬰兒）：

出牙情況：

睡眠中是否哭鬧/驚跳？

是否有夜啼？

是否容易感冒/發燒？

12.1 既往病史

既往病史：

高血壓：

高血壓控制情況：

糖尿病：

糖尿病控制情況：

其他疾病：

胃病：

情緒相關：

腫瘤：

手術史：

外傷史：

過敏史：

12.2 當前用藥

用藥1：

用藥2：

12.3 保健品/中藥

保健品/中藥：

13.1 煙酒

13.2 運動

13.3 工作與壓力

13.4 其他

舌色：

舌苔厚度：

舌苔顏色：

舌苔潤燥：

舌體形態：

舌下靜脈：

其他描述：

舌面照片：

舌下靜脈照片：

腹診檢查

腹部整體形態：

腹部膨隆部位：

腹壁緊張度：

壓痛與反跳痛：

腹部包塊：

腹部按之冷熱：

腹部按之悸動：

腹部腸鳴音：

腹水征：

腹部其他異常：

脈位	左手		右手
寸（心/肺）	浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱		浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱
關（肝/脾）	浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱		浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱
尺（腎/腎）	浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱		浮 中 沈 遲 緩 數 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 澀 緊 儒 弱

整體脈象判斷：

17.1 聲音特征

17.2 氣味特征

18.1 手診

18.2 耳診

21.1 望神

眼神：

面色：

精神意識：

反應能力：

21.2 望形

整體體型：

骨骼大小：

肌肉豐滿度：

脂肪分布：

21.3 望態

坐姿：

行走姿態：

動作：

21.4 望皮膚

皮膚顏色：

皮膚潤燥：

皮疹/斑疹：

皮疹位置：

皮疹形態：

毛發：

靜脈曲張：

靜脈曲張位置：

有無咳痰？

痰液顏色：

痰液質地：

有無流涕？

鼻涕性狀：

嘔吐物（如有）：

大便中是否有未消化食物？

大便中是否有粘液/膿血？

小便是否渾濁？

小便是否有泡沫？

膀胱經（背部）：

胃經（面部、下肢）：

肝經（大腿內側、脅肋）：

任脈（胸腹部正中）：

督脈（背部正中）：

治療方式	是否嘗試過	效果（+++很好 / ++一般 / +輕微 / 0無效 / -加重）
中藥湯劑	是 否	+++ ++ + 0 -
中成藥	是 否	+++ ++ + 0 -
針灸	是 否	+++ ++ + 0 -
艾灸	是 否	+++ ++ + 0 -
推拿/按摩	是 否	+++ ++ + 0 -
拔罐/刮痧	是 否	+++ ++ + 0 -
西藥	是 否	+++ ++ + 0 -
飲食調理	是 否	+++ ++ + 0 -
運動調理	是 否	+++ ++ + 0 -
心理/冥想	是 否	+++ ++ + 0 -

• 我已如實填寫以上所有信息，無隱瞞。
• 我理解中醫診斷不能替代急重癥醫療，如有紅色警報癥狀我會及時線下就醫。
• 我同意治療師根據我的信息進行中醫辨證分析並制定健康方案。
• 我同意治療師在必要時與我聯系補充信息。

關於我的健康信息保密：

• 嚴格保密
• 允許匿名化用於學術案例
• 允許治療師在專業督導中討論（匿名）

• 我理解調理是一個過程，通常需要3個月以上看到明顯效果。
• 我同意在調理開始前、每4周、調理結束時完成癥狀量化評分，以便跟蹤效果。

簽名：

日期：

本問診單填寫日期：

本問診單反映的健康狀態時間段：

過去2周內，您的健康狀況是否有重大變化？

本診斷的有效期：

1. 本服務不替代的內容

• 不替代急重癥醫療（如心梗、中風、外傷等）
• 不替代專科診斷（如癌癥確診、手術評估等）
• 不替代精神科急癥（如嚴重自殺風險）

2. 本服務的限制

• 線上診斷無法切脈，以舌診和問診為主
• 遠程判斷有一定局限性，建議定期線下體檢
• 方案中的中藥建議為調理方向參考，具體用藥請咨詢當地中醫師

3. 客戶責任

• 如實填寫所有信息，隱瞞重要病史可能影響方案安全性
• 如出現新癥狀或癥狀加重，應及時就醫
• 對自身健康決策負最終責任

4. 我們的責任

• 基於專業中醫理論提供個體化調理建議
• 保護客戶隱私，未經授權不泄露信息
• 對方案的專業性負責