立即問診

7TCM為您提供實時在線中醫問診服務,我們的專業團隊將通過您的中醫問診錶,為您量身定制健康管理計劃。無論您身在何處,何時需要,您都可以方便地獲得專業的中醫問診,並享受個性化的健康管理服務。

問診流程: 請復制下方在線中醫問診錶並在電子郵件中填寫,連同您的舌苔照片一並發送到[email protected]。 我們的治療團隊將通過郵件與您實時溝通,為您制定最合適的治療方案。

您也可以通過 下載問診錶在線填寫問診錶 的方式提交信息。

關於中醫問診費用,詳情請參閱:7TCM中醫問診價格

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本服務面向希望通過傳統中醫智慧系統性改善身心狀態的客戶。以中醫四診(望聞問切,尤重舌診)為辨證基礎,結合您的體質、生活習慣與健康目標,為您開具一份可執行、可跟蹤、可調整的"中醫健康生活處方"。


定制方式

我們提供完全一對一私人定制中醫綜合健康方案服務。

服務核心

  • 不是標準化建議,而是一人一方
  • 不是只開藥,而是全方位生活方式幹預
  • 不是一次性建議,而是動態跟蹤調整
  • 更重要的是:每一條建議都具體到"怎麽做"

服務流程

  1. 線上中醫問診 + 舌診(收集體質信息)
  2. 中醫辨證分型(確定臟腑虛實、氣血盛衰、陰陽寒熱、痰濕瘀滯)
  3. 綜合方案開具(詳見《治療方案詳錶》)
  4. 方案解讀與指導(一對一講解,確保您懂且能做)
  5. 定期復診調方(根據變化調整方案)

服務形式

  • 線上問診 + 舌診(全球可約)
  • 線下面對面問診(限部分城市)
  • 方案定制 + 長期跟蹤(1/3/6/12個月)

中醫健康方案包括下面內容

中醫健康管理的核心是辨證論治與治未病。我們不是根據"病名"給建議,而是根據您的體質類型與當前證候,找到失衡的根本原因,然後通過生活方式的調整,讓身體恢復自我調節能力。

調理維度涵蓋內容
飲食調理宜吃什麽、忌吃什麽、三餐搭配、食療方、藥膳方、代茶飲
作息調理最佳入睡/起床時間、午休建議、睡前儀式、季節性調整
經絡調理穴位定位與按揉方法、艾灸穴位與時長、經絡拍打順序、泡腳方
情誌調理情緒類型分析、五音療疾(含古琴曲目清單)、呼吸法、冥想引導
運動調理適合的運動類型、具體動作、強度、時長、最佳時段、禁忌
中藥/藥膳經典方劑加減(含劑量參考)、中成藥建議、代茶飲配方、藥膳詳細做法
季節性調理春生夏長秋收冬藏,每個季節的特別關註與方案微調

7TCM中醫在線問診錶

重要提示:本服務為中醫養生調理,不替代急重癥醫療。如有紅色警報癥狀(見第27部分),請立即線下就醫。
第一部分:基本信息
姓名:
_________________________
國家:
_________________________
地址:
_________________________
聯系電話:
_________________________
電子郵箱:
_________________________
備用郵箱或其他聯方式:
_________________________
年齡:
______ 歲
性別:
□ 男 □ 女 □ 其他
身高:
______ cm
體重:
______ kg
體溫:
______ ℃
心率:
______ 次/分
血壓:
______ mmHg
職業:
_________________________
工作性質:
□ 久坐辦公 □ 體力勞動 □ 站立工作 □ 頻繁出差 □ 居家 □ 其他
婚育狀況:
□ 未婚 □ 已婚 □ 備孕 □ 已育(___孩) □ 其他
居住環境:
□ 城市 □ 郊區 □ 鄉村 □ 沿海 □ 內陸 □ 其他
第二部分:主訴與健康目標
2.1 主要健康困擾(請按最困擾的程度排序,1為最嚴重)
困擾1:
問題:_________________ 持續時間:______ 嚴重程度(1-10):___
困擾2:
問題:_________________ 持續時間:______ 嚴重程度(1-10):___
困擾3:
問題:_________________ 持續時間:______ 嚴重程度(1-10):___
常見選項參考:
□ 睡眠問題 □ 情緒問題 □ 消化問題 □ 疲勞乏力 □ 頭痛 □ 月經問題 □ 皮膚問題 □ 體重問題 □ 免疫力差 □ 疼痛(頸肩/腰背/關節) □ 其他
調理目標:
□ 癥狀完全消失 □ 癥狀明顯改善 □ 改善體質,預防復發 □ 養生保健,延緩衰老 □ 其他
期望調理周期:
□ 1個月(短期) □ 3個月(一個體質調整周期) □ 6個月(深度調理) □ 長期維護 □ 不確定
第三部分:寒熱與汗
3.1 寒熱感覺
整體怕冷還是怕熱?
□ 怕冷 □ 怕熱 □ 都明顯 □ 無明顯偏頗
怕冷的部位:
□ 全身 □ 手腳 □ 背部 □ 腹部 □ 膝蓋 □ 其他
怕冷程度:
□ 比常人穿得多 □ 比常人穿得少 □ 需要額外取暖 □ 夏天也要穿長袖
怕熱的部位:
□ 全身 □ 手心腳心 □ 胸部 □ 頭部 □ 其他
發熱感類型:
□ 無 □ 午後潮熱 □ 五心煩熱(手心腳心心口熱) □ 陣發性烘熱
對空調/風扇敏感嗎?
□ 無不適 □ 吹了不舒服 □ 必須吹 □ 怕風
冬天手腳情況:
□ 溫暖 □ 冰涼(需熱水袋/泡腳才暖) □ 凍瘡史
夏天手腳情況:
□ 正常 □ 手心腳心發熱 □ 手心出汗
3.2 出汗情況
整體出汗量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 幾乎不出汗
什麽情況下容易出汗?
□ 稍動即大汗 □ 吃飯時出汗 □ 夜間盜汗 □ 白天無故出汗 □ 緊張時出汗
出汗部位:
□ 全身 □ 頭面部 □ 手心腳心 □ 背部 □ 胸部 □ 腋下
汗液性質:
□ 清稀如水 □ 粘膩 □ 色黃 □ 有異味
出汗後感覺:
□ 舒服 □ 怕風怕冷 □ 疲勞 □ 無特殊
第四部分:頭面與精神
4.1 頭部
有無頭痛?
□ 無 □ 有
頭痛部位:
□ 前額 □ 後腦勺 □ 兩側太陽穴 □ 頭頂 □ 全頭 □ 偏側
頭痛性質:
□ 脹痛 □ 刺痛 □ 空痛 □ 重痛 □ 隱痛 □ 搏動性痛
頭痛發作時間:
□ 早晨 □ 午後 □ 晚上 □ 不定時 □ 勞累後 □ 情緒波動後
有無頭暈?
□ 無 □ 有
頭暈性質:
□ 天旋地轉 □ 頭重腳輕 □ 眼前發黑 □ 昏沈感
頭暈發作時間:
□ 起臥時 □ 久坐站起時 □ 持續存在
4.2 面部與五官
面色:
□ 紅潤 □ 蒼白 □ 萎黃 □ 晦暗 □ 潮紅 □ 青紫 □ 正常
眼睛:
□ 正常 □ 幹澀 □ 視物模糊 □ 眼屎多 □ 眼白發黃 □ 眼白發紅 □ 眼下發黑 □ 眼瞼浮腫
鼻子:
□ 正常 □ 鼻塞 □ 流涕(□ 清涕 □ 黃涕) □ 嗅覺減退 □ 鼻幹 □ 易鼻血
口腔:
□ 正常 □ 口苦 □ 口幹 □ 口臭 □ 口中粘膩 □ 口腔潰瘍 □ 牙齦出血
咽喉:
□ 正常 □ 咽幹 □ 咽痛 □ 異物感 □ 聲音嘶啞 □ 容易嗆咳
4.3 口渴與飲水
是否口渴?
□ 不渴 □ 口渴欲飲 □ 口渴不欲飲 □ 口幹但不渴
喜歡喝什麽溫度?
□ 冰水 □ 涼水 □ 溫水 □ 熱水 □ 無所謂
喝水量?
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
喝水後感覺?
□ 解渴 □ 仍渴 □ 腹脹 □ 小便增多
4.4 耳朵與聽力
聽力是否正常?
□ 正常 □ 輕度下降 □ 明顯下降 □ 耳聾
是否有耳鳴?
□ 無 □ 有(□ 蟬鳴 □ 嗡嗡聲 □ 機器聲 □ 脈搏跳動聲)
耳鳴持續情況?
□ 持續 □ 間斷 □ 勞累後加重
是否有耳內脹滿感?
□ 無 □ 有
4.5 精神與神誌
精神狀態:
□ 精力充沛 □ 容易疲勞 □ 嗜睡 □ 煩躁易怒 □ 情緒低落 □ 緊張焦慮 □ 興趣減退 □ 註意力不集中 □ 健忘
疲勞的特點:
□ 上午精神下午累 □ 全天疲勞 □ 活動後加重 □ 休息後不緩解
其他情況:
□ 心慌心悸 □ 胸悶氣短 □ 心煩 □ 膽怯易驚 □ 善太息(總想嘆氣)
記憶力:
□ 正常 □ 近期記憶下降 □ 遠期記憶下降
第五部分:睡眠
平均入睡時間:
晚上 ______ : ______
入睡需要多久?
□ <20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 40-60分鐘 □ >60分鐘
入睡困難的錶現:
□ 胡思亂想停不下來 □ 身體煩躁無法安靜 □ 無明顯原因
夜間醒來次數:
□ 0次 □ 1-2次 □ 3-4次 □ >4次
醒來後能再入睡嗎?
□ 容易 □ 困難 □ 完全睡不著
有無多夢?
□ 無 □ 有,偶爾 □ 有,經常 □ 噩夢多
是否打鼾?
□ 無 □ 輕度 □ 重度 □ 有呼吸暫停(被憋醒)
晨起感覺:
□ 精神飽滿 □ 仍覺疲勞 □ 頭昏沈 □ 口幹口苦 □ 眼瞼浮腫
白天困倦程度:
□ 無 □ 輕微 □ 中度 □ 重度(不自主打瞌睡)
平均睡眠時長:
約 ______ 小時/天
是否有午休?
□ 從不 □ 偶爾 □ 經常(______ 分鐘)
是否服用助眠藥物?
□ 無 □ 西藥(______) □ 中藥/保健品(______)
第六部分:飲食與口味
食欲:
□ 正常 □ 食欲旺盛 □ 食欲不振 □ 吃一點就脹 □ 饑不欲食
食量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
飯後反應:
□ 無不適 □ 腹脹 □ 打嗝 □ 反酸 □ 惡心 □ 立即困倦 □ 食物反流
口味偏好:
□ 喜熱飲 □ 喜冷飲 □ 喜甜 □ 喜辣 □ 喜鹹 □ 喜酸 □ 喜油膩 □ 無明顯偏好
是否嗜食某物?
□ 無 □ 肉食 □ 甜食 □ 油炸 □ 生冷 □ 辛辣
飲水習慣:
□ 喝得多 □ 喝得少 □ 正常 □ 不渴不喝
喜歡喝什麽水?
□ 溫熱水 □ 涼水 □ 冰水 □ 茶水 □ 飲料
有無口渴?
□ 無 □ 口渴欲飲 □ 口渴不欲飲 □ 口幹但不渴
有無口苦?
□ 無 □ 早晨 □ 飯後 □ 全天
有無口臭?
□ 無 □ 有
有無反酸燒心?
□ 無 □ 偶爾 □ 經常
第七部分:二便
7.1 大便
排便頻率:
□ 每日1次 □ 每日2-3次 □ 每2天1次 □ 每3天以上1次 □ 每日>3次
排便時間:
□ 早晨 □ 飯後 □ 不定時
大便形態:
□ 成形 □ 偏幹硬 □ 偏稀軟 □ 先幹後稀 □ 水樣 □ 粘馬桶
大便顏色:
□ 黃褐 □ 黑色 □ 帶血 □ 綠色 □ 灰白
排便感覺:
□ 順暢 □ 費力 □ 排不凈感 □ 肛門墜脹
有無腹痛後瀉?
□ 無 □ 有
是否服用通便藥?
□ 無 □ 有(______)
7.2 小便
小便顏色:
□ 淡黃 □ 深黃 □ 清如水 □ 紅色 □ 渾濁
小便次數:
□ 白天正常 □ 白天頻繁 □ 夜尿(___次/晚)
小便感覺:
□ 順暢 □ 灼熱感 □ 澀痛 □ 尿不盡感 □ 泡沫多
有無遺尿/漏尿?
□ 無 □ 有(咳嗽/打噴嚏/跳躍時) □ 夜間遺尿
第八部分:胸腹與腰背四肢
8.1 胸部
有無胸悶?
□ 無 □ 偶爾 □ 經常
有無胸痛?
□ 無 □ 有(位置:□ 心前區 □ 胸骨後 □ 兩側)
有無心悸?
□ 無 □ 有(誘因:□ 勞累 □ 情緒 □ 空腹 □ 無誘因)
有無脅肋脹痛?
□ 無 □ 有(□ 左側 □ 右側 □ 雙側,與情緒有關嗎?□ 是 □ 否)
8.2 腹部
有無腹脹?
□ 無 □ 飯後 □ 全天 □ 排氣後緩解
有無腹痛?
□ 無 □ 有(位置:□ 胃脘 □ 臍周 □ 小腹 □ 全腹;性質:□ 隱痛 □ 脹痛 □ 刺痛 □ 冷痛)
腹部喜按還是拒按?
□ 喜按 □ 拒按 □ 無特殊
腹部喜溫還是喜涼?
□ 喜溫 □ 喜涼
有無腹部包塊?
□ 無 □ 有(______)
8.3 腰背四肢
有無腰酸腰痛?
□ 無 □ 有(□ 酸 □ 痛 □ 冷 □ 沈重)
腰痛特點:
□ 勞累後加重 □ 休息後緩解 □ 夜間加重 □ 活動後緩解
有無背痛?
□ 無 □ 有(位置:□ 上背 □ 下背)
四肢感覺:
□ 正常 □ 麻木 □ 沈重 □ 酸痛 □ 乏力
關節情況:
□ 正常 □ 疼痛(位置:______) □ 腫脹 □ 活動受限
有無水腫?
□ 無 □ 有(部位:□ 眼瞼 □ 手 □ 腳踝 □ 小腿;時間:□ 早晨 □ 下午 □ 全天)
第九部分:女性專屬(選填)
初潮年齡:
______ 歲
月經周期:
□ 規律(___天) □ 提前 □ 推後 □ 完全不規律
經期長度:
______ 天
經量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 淋漓不盡
經血顏色:
□ 鮮紅 □ 暗紅 □ 淡紅 □ 深褐/黑色
經血質地:
□ 正常 □ 稀薄如水 □ 粘稠 □ 大量血塊
痛經:
□ 無 □ 有(□ 經前 □ 經中 □ 經後;程度:□ 輕度 □ 中度 □ 重度)
經前綜合征:
□ 無 □ 乳房脹痛 □ 情緒波動 □ 頭痛 □ 水腫 □ 痤瘡
末次月經時間:
______ 年 ______ 月 ______ 日
白帶量:
□ 正常 □ 偏多 □ 偏少
白帶顏色:
□ 白色 □ 黃色 □ 黃綠色 □ 帶血絲
白帶質地:
□ 清稀 □ 粘稠 □ 豆腐渣樣 □ 泡沫樣
白帶氣味:
□ 無 □ 腥味 □ 臭味
是否懷孕/哺乳?
□ 否 □ 懷孕(___周) □ 哺乳(產後___月)
是否圍絕經期?
□ 否 □ 是
婦科病史:
□ 無 □ 有(______)
女性深度補充
懷孕次數:
______ 次
生產次數:
______ 次(順產______ 剖腹產______)
流產次數:
______ 次(自然流產______ 人工流產______)
產後是否大出血?
□ 否 □ 是
產後是否抑郁?
□ 否 □ 是
是否哺乳?
□ 否 □ 是(______ 月)
斷奶後乳房情況:
□ 正常 □ 松弛 □ 萎縮 □ 結節
更年期階段:
□ 未到 □ 圍絕經期 □ 已絕經(______ 年)
更年期癥狀:
□ 潮熱 □ 盜汗 □ 失眠 □ 情緒波動 □ 陰道幹澀 □ 性欲減退
是否使用激素替代療法?
□ 否 □ 是
第十部分:男性專屬(選填)
有無腰膝酸軟?
□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度
有無夜尿頻多?
□ 0次 □ 1次 □ 2次 □ 3次以上
有無精力下降?
□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度
性功能變化:
□ 正常 □ 減退 □ 其他(______)
前列腺問題:
□ 無 □ 尿頻尿急 □ 排尿困難 □ 會陰脹痛
男性深度補充
前列腺檢查史:
□ 無 □ 前列腺炎 □ 前列腺增生 □ PSA升高
排尿癥狀:
□ 尿頻 □ 尿急 □ 尿痛 □ 尿線細 □ 排尿等待 □ 尿後滴瀝
性功能:
□ 正常 □ 性欲減退 □ 勃起功能障礙 □ 早泄 □ 射精痛
精液情況:
顏色:□ 灰白 □ 黃 □ 帶血;量:□ 正常 □ 偏少
睪丸情況:
□ 正常 □ 隱睪史 □ 萎縮 □ 結節/腫塊
小兒專屬(選填)
餵養方式(嬰兒):
□ 母乳 □ 配方奶 □ 混合
出牙情況:
□ 正常 □ 延遲(______月)
睡眠中是否哭鬧/驚跳?
□ 無 □ 有
是否有夜啼?
□ 無 □ 有
是否容易感冒/發燒?
□ 很少 □ 偶爾 □ 頻繁
第十一部分:舌診(請配合拍照)
📌 拍照指南:自然光下拍攝,無美顏濾鏡,張嘴伸舌露出全部舌面,早晨空腹、刷牙前拍攝最佳。
舌色:
□ 淡紅 □ 淡白 □ 紅 □ 絳紅 □ 紫暗 □ 青紫
舌苔厚度:
□ 薄 □ 厚
舌苔顏色:
□ 白 □ 白膩 □ 黃 □ 黃膩 □ 灰黑 □ 無苔
舌苔潤燥:
□ 潤 □ 燥 □ 滑 □ 膩 □ 腐 □ 剝苔
舌體形態:
□ 正常 □ 胖大 □ 瘦薄 □ 有齒痕 □ 裂紋 □ 芒刺 □ 歪斜 □ 震顫
舌下靜脈:
□ 不明顯 □ 顯露 □ 粗張/迂曲/青紫
其他描述:
_________________________
舌面照片:
[拍照處]
舌下靜脈照片:
[拍照處]
第十二部分:既往史與用藥
12.1 既往病史
□ 無
□ 高血壓(______年,控制:□ 良好 □ 一般 □ 差)
□ 糖尿病(______年,控制:□ 良好 □ 一般 □ 差)
□ 高血脂 □ 心臟病 □ 肝病 □ 腎病 □ 甲狀腺疾病 □ 痛風 □ 貧血
□ 胃病(□ 胃炎 □ 胃潰瘍 □ 胃食管反流)
□ 焦慮癥/抑郁癥(□ 確診 □ 治療中)
□ 腫瘤(______) □ 手術史(______) □ 外傷史(______)
□ 過敏史(□ 藥物 □ 食物 □ 花粉 □ 其他:______)
12.2 當前用藥
藥物名稱:
_________________ 劑量:______ 服用時間:______ 原因:______
藥物名稱:
_________________ 劑量:______ 服用時間:______ 原因:______
12.3 保健品/中藥
名稱:
_________________ 劑量:______ 服用時間:______
第十三部分:生活習慣
13.1 煙酒
吸煙:
□ 從不 □ 偶爾 □ 經常(______支/天,______年)
飲酒:
□ 從不 □ 偶爾(______次/月) □ 經常(______次/周)
13.2 運動
運動頻率:
□ 幾乎不 □ 每周1-2次 □ 每周3-5次 □ 每天
運動類型:
□ 散步 □ 跑步 □ 遊泳 □ 瑜伽 □ 健身 □ 球類 □ 八段錦/太極 □ 其他
每次時長:
______ 分鐘
運動強度:
□ 輕微 □ 中等 □ 劇烈
13.3 工作與壓力
工作時長:
平均 ______ 小時/天
壓力自評(1-10分):
______ 分
壓力主要來源:
□ 工作 □ 家庭 □ 經濟 □ 健康 □ 人際關系 □ 其他
壓力應對方式:
□ 傾訴 □ 運動 □ 吃東西 □ 購物 □ 喝酒 □ 吸煙 □ 憋在心裏
13.4 其他
是否經常熬夜?
□ 從不 □ 偶爾 □ 經常
是否經常出差/倒時差?
□ 否 □ 是(頻率:______次/月)
是否接觸有害物質?
□ 否 □ 是(______)
第十五部分:其他補充信息
請描述任何未涵蓋的癥狀、特殊情況或您的疑問:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
第十六部分:脈診(僅限線下面對面問診,由中醫師填寫.如果沒有線下中醫問診,也可根據情況填寫以供辨證參考)
脈位左手右手
寸(心/肺)脈形:□ 浮 □ 中 □ 沈 脈率:□ 遲 □ 緩 □ 數 □ 疾 脈力:□ 有力 □ 無力 脈體:□ 大 □ 細 □ 弦 □ 滑 □ 澀 □ 緊 □ 儒 □ 弱同左
關(肝/脾)同上同上
尺(腎/腎)同上同上
整體脈象判斷:
_________________________________
第十七部分:聞診(聲音與氣味)
17.1 聲音特征
語音音量:
□ 正常 □ 洪亮有力 □ 低微細弱 □ 時高時低
語速:
□ 正常 □ 偏快 □ 偏慢 □ 時快時慢
音色:
□ 清亮 □ 嘶啞 □ 重濁 □ 尖銳 □ 沈悶
說話氣息:
□ 充足 □ 氣短 □ 說話無力
咳嗽聲音:
□ 無 □ 幹咳 □ 咳聲重濁 □ 咳聲低弱
呼吸聲音:
□ 平穩 □ 氣粗 □ 氣微 □ 喘息
腸鳴音:
□ 正常 □ 活躍 □ 亢進 □ 減弱
打嗝/噯氣:
□ 無 □ 偶爾 □ 頻繁(□ 無味 □ 酸腐)
17.2 氣味特征
口氣:
□ 無 □ 有(□ 酸腐味 □ 臭味 □ 爛蘋果味)
汗味:
□ 無味 □ 酸味 □ 腥味 □ 臭味
體味:
□ 無特殊 □ 有異味
大便氣味:
□ 無特殊 □ 惡臭 □ 酸臭
小便氣味:
□ 無特殊 □ 氨水味 □ 甜味
第十八部分:手診耳診專項檢查(選填)
18.1 手診
手掌顏色:
□ 紅潤 □ 蒼白 □ 暗紅 □ 發黃 □ 發青 □ 發紫
掌心溫度:
□ 溫暖 □ 冰涼 □ 潮熱
掌心濕度:
□ 幹燥 □ 濕潤 □ 多汗
指甲形態:
□ 平滑有光澤 □ 有豎紋 □ 有橫紋 □ 凹陷 □ 脆裂 □ 增厚
指甲顏色:
□ 粉紅 □ 蒼白 □ 發紫 □ 發黃 □ 黑線
半月痕:
□ 雙手8-10個 □ 偏少 □ 過大 □ 發藍
大魚際:
□ 飽滿 □ 扁平 □ 發青
小魚際:
□ 正常 □ 發紅
18.2 耳診
耳廓顏色:
□ 紅潤 □ 蒼白 □ 發紅 □ 發青 □ 發黑
耳廓光澤:
□ 有光澤 □ 晦暗
耳廓彈性:
□ 柔軟有彈性 □ 僵硬 □ 過軟
耳垂:
□ 飽滿 □ 幹癟 □ 有橫紋
耳穴壓痛點:
□ 無 □ 有(位置:______)
第一十九部分:望診補充(選填)
21.1 望神
眼神:
□ 目光有神 □ 目光呆滯 □ 目光遊離 □ 眼瞼下垂
面色:
□ 紅潤有光澤 □ 蒼白 □ 萎黃 □ 晦暗 □ 潮紅 □ 青紫 □ 黧黑
精神意識:
□ 清楚 □ 嗜睡 □ 昏蒙 □ 煩躁 □ 譫語 □ 神昏
反應能力:
□ 靈敏 □ 遲鈍 □ 淡漠
21.2 望形
整體體型:
□ 勻稱 □ 肥胖(□ 均勻胖 □ 腹型胖) □ 消瘦 □ 肌肉發達
骨骼大小:
□ 粗壯 □ 中等 □ 纖細
肌肉豐滿度:
□ 豐滿有力 □ 松軟無力 □ 消瘦肌肉薄
脂肪分布:
□ 均勻 □ 腹部為主 □ 四肢為主 □ 背部增厚
21.3 望態
坐姿:
□ 端正 □ 蜷縮 □ 躁動不安 □ 喜仰臥 □ 喜俯臥
行走姿態:
□ 正常 □ 跛行 □ 拖曳 □ 慌張步態 □ 醉酒步態
動作:
□ 靈活 □ 遲緩 □ 顫抖 □ 抽搐 □ 麻木不仁
21.4 望皮膚
皮膚顏色:
□ 正常 □ 蒼白 □ 發黃 □ 發紅 □ 發青 □ 發紫 □ 發黑
皮膚潤燥:
□ 潤澤 □ 幹燥 □ 油膩 □ 脫屑
皮疹/斑疹:
□ 無 □ 有(位置:______ 形態:______)
毛發:
□ 正常 □ 稀疏 □ 幹枯 □ 早白 □ 脫落
靜脈曲張:
□ 無 □ 有(位置:______)
第二十部分:望排出物(痰、涕、嘔吐物、二便外觀)
有無咳痰?
□ 無 □ 有(□ 白 □ 黃 □ 黃綠 □ 帶血;□ 清稀 □ 粘稠)
有無流涕?
□ 無 □ 有(□ 清稀 □ 白粘 □ 黃稠 □ 帶血)
嘔吐物(如有):
□ 無 □ 清稀水樣 □ 食物殘渣 □ 黃綠色 □ 咖啡色 □ 鮮紅色
大便中是否有未消化食物?
□ 無 □ 有
大便中是否有粘液/膿血?
□ 無 □ 粘液 □ 膿血 □ 鮮血
小便是否渾濁?
□ 清 □ 渾濁
小便是否有泡沫?
□ 無 □ 少量 □ 大量
第二十一部分:經絡診斷
膀胱經(背部):
□ 正常 □ 肌肉僵硬 □ 條索狀結節 □ 壓痛 □ 肌肉松軟凹陷
胃經(面部、下肢):
□ 正常 □ 面部色斑 □ 下肢冷/痛
肝經(大腿內側、脅肋):
□ 正常 □ 壓痛 □ 緊張
任脈(胸腹部正中):
□ 正常 □ 壓痛 □ 緊張 □ 凹陷
督脈(背部正中):
□ 正常 □ 壓痛 □ 脊柱側彎 □ 脊柱僵硬
第二十二部分:生活環境與社會因素
居住地氣候:
□ 寒冷幹燥 □ 寒冷潮濕 □ 炎熱幹燥 □ 炎熱潮濕 □ 四季分明
居住樓層:
□ 1-3層 □ 4-6層 □ 7層以上 □ 地下室
住房通風:
□ 良好 □ 一般 □ 差
工作環境:
□ 辦公室 □ 工廠 □ 戶外 □ 廚房 □ 醫院 □ 其他______
是否長期處於空調環境:
□ 是(每天______小時) □ 否
是否長期接觸化學物質:
□ 無 □ 有
社會支持:
□ 充足 □ 一般 □ 缺乏
經濟壓力:
□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度
生活滿意度(1-10分):
______ 分
第二十三部分:動態診斷(時間維度)
本次不適是什麽時候開始的?
具體時間:______
發病是否有誘因?
□ 受寒 □ 受熱 □ 飲食不節 □ 勞累過度 □ 情緒波動 □ 外傷
癥狀隨時間如何變化?
□ 逐漸加重 □ 逐漸減輕 □ 時好時壞 □ 無明顯變化
癥狀與季節的關系?
□ 春季重 □ 夏季重 □ 長夏重 □ 秋季重 □ 冬季重 □ 無關聯
癥狀與天氣的關系?
□ 陰雨天重 □ 幹燥天重 □ 降溫天重 □ 無關聯
癥狀與晝夜的關系?
□ 早晨重 □ 上午重 □ 下午重 □ 晚上重 □ 夜間重
癥狀與進食的關系?
□ 飯前重 □ 飯後重 □ 饑餓時重 □ 無關聯
癥狀與情緒的關系?
□ 生氣時重 □ 緊張時重 □ 悲傷時重 □ 無關聯
之前是否出現過類似癥狀?
□ 首次 □ 以前有過
之前是如何治療的?效果如何?
治療:______ 效果:□ 痊愈 □ 好轉 □ 無效
第二十四部分:既往治療反應史
治療方式是否嘗試過效果(+++很好 / ++一般 / +輕微 / 0無效 / -加重)
中藥湯劑□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
中成藥□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
針灸□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
艾灸□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
推拿/按摩□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
拔罐/刮痧□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
西藥□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
飲食調理□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
運動調理□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
心理/冥想□ 是 □ 否□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
是否有過“治療後反而加重”的經歷?
□ 無 □ 有(______)
第二十五部分:治療目標與依從性評估
您對本次調理的期望值?
□ 癥狀完全消失 □ 明顯改善 □ 輕度改善 □ 試試看
您每天願意投入調理的時間?
□ <10分鐘 □ 10-20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 40-60分鐘 □ >60分鐘
您願意改變生活習慣的程度?
□ 非常願意 □ 願意 □ 一般 □ 不太願意 □ 不願意
您過去堅持健康計劃的成功率?
□ 很高(>80%) □ 一般(50-80%) □ 較低(<50%) □ 從未嘗試
影響您堅持的主要障礙?
□ 沒時間 □ 沒動力 □ 記不住 □ 太麻煩 □ 效果不明顯 □ 其他
是否需要定期提醒/打卡?
□ 需要(□ 每日 □ 每周) □ 不需要
第二十六部分:中醫健康風險評估(危險信號篩查)

⚠️ 以下情況為“紅色警報”,如出現任何一項,建議立即線下就醫:

□ 不明原因的體重顯著下降(3個月下降>5%)

□ 持續性發熱(>38.5℃,超過3天)

□ 夜間盜汗伴體重下降

□ 咯血/便血/黑便

□ 胸痛放射至左臂/下頜

□ 突發劇烈頭痛(“雷擊樣”)

□ 單側肢體無力/麻木/口角歪斜

□ 呼吸困難/喘憋

□ 意識改變/昏厥

□ 自殺念頭(有明確計劃)

□ 孕期(尤其前3個月或後3個月有並發癥)

□ 惡性腫瘤活動期

□ 嚴重肝腎功能不全

是否有以上任何一項?
□ 無 □ 有(請註明項目編號:______)
如有任何一項,本調理方案僅作為輔助參考,請優先線下就醫。
第二十七部分:知情同意與授權
□ 我已如實填寫以上所有信息,無隱瞞。
□ 我理解中醫診斷不能替代急重癥醫療,如有紅色警報癥狀我會及時線下就醫。
□ 我同意治療師根據我的信息進行中醫辨證分析並制定健康方案。
□ 我同意治療師在必要時與我聯系補充信息。
關於我的健康信息保密:
□ 嚴格保密 □ 允許匿名化用於學術案例 □ 允許治療師在專業督導中討論(匿名)
□ 我理解調理是一個過程,通常需要3個月以上看到明顯效果。
□ 我同意在調理開始前、每4周、調理結束時完成癥狀量化評分,以便跟蹤效果。
簽名:_________________________
日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
第二十八部分:診斷時效性確認
本問診單填寫日期:
______ 年 ______ 月 ______ 日
本問診單反映的健康狀態時間段:
近 ______ 周
過去2周內,您的健康狀況是否有重大變化?
□ 無 □ 有(______)
本診斷的有效期:
□ 1個月內有效 □ 3個月內有效(如無重大變化)
第二十九部分:服務邊界與免責聲明
1. 本服務不替代的內容
□ 不替代急重癥醫療(如心梗、中風、外傷等)
□ 不替代專科診斷(如癌癥確診、手術評估等)
□ 不替代精神科急癥(如嚴重自殺風險)
2. 本服務的限制
□ 線上診斷無法切脈,以舌診和問診為主
□ 遠程判斷有一定局限性,建議定期線下體檢
□ 方案中的中藥建議為調理方向參考,具體用藥請咨詢當地中醫師
3. 客戶責任
□ 如實填寫所有信息,隱瞞重要病史可能影響方案安全性
□ 如出現新癥狀或癥狀加重,應及時就醫
□ 對自身健康決策負最終責任
4. 我們的責任
□ 基於專業中醫理論提供個體化調理建議
□ 保護客戶隱私,未經授權不泄露信息
□ 對方案的專業性負責
本人已閱讀並理解以上內容:
□ 是 □ 否