Consultation en ligne 7TCM

Veuillez remplir le formulaire de consultation de médecine traditionnelle chinoise (MTC) ci-dessous. Notre équipe médicale communiquera avec vous en temps réel par e-mail et élaborera le plan de traitement le plus adapté à votre état.
Vous pouvez également télécharger le formulaire, le remplir et l'envoyer par e-mail à [email protected].

Nom :
Genre :
Âge :
Pays :
Adresse :
E-mail :
Téléphone :
Autres moyens de contact :
Température corporelle :
Fréquence cardiaque :
Pression artérielle :
Durée de la maladie :
Symptômes principaux :
Froid/Chaleur
Peur du froid :
Peur du vent :
Peur de la chaleur :
Alternance de fièvre et de frissons :
Chaleur extérieure avec froid intérieur :
Transpiration
Transpiration :
Localisation de la transpiration :
Tête
Mal de tête :
Étourdissements/Vertiges :
Raideur du cou/dos :
Nez sec :
Congestion nasale :
Nez qui coule :
Écoulement nasal clair ou trouble :
Douleur sous le nez :
Bouche
Goût amer :
Mauvaise haleine :
Mal de dents :
Soif
Soif/Bouche sèche :
Préférence pour l'eau froide ou chaude :
Quantité d'eau bue :
Vomissements
Haut-le-cœur :
Vomissements :
Gorge
Mal de gorge :
Gorge sèche :
Sensation de corps étranger :
Toux
Toux :
Expectorations :
Expectorations claires ou troubles :
Asthme persistant :
Oreilles
Oreilles bouchées :
Surdité :
Acouphènes :
Corps
Plaies/Éruptions cutanées :
Douleurs corporelles :
Lombalgie :
Douleurs osseuses/articulaires :
Agitation :
Jaunissement de la peau :
Sensation de plénitude/lourdeur abdominale :
Engourdissement de la bouche/visage :
Douleurs corporelles quelconques :
Poitrine/Cœur
Irritabilité :
Palpitations :
Sensation de plénitude thoracique :
Qi rebelle dans la poitrine :
Anxiété (oppression cardiaque) :
Essoufflement :
Manque de Qi :
Dureté sous la poitrine :
Douleur thoracique :
Douleur sous la poitrine :
Masse dure sous la poitrine :
Douleur en coup de fouet sous la poitrine :
Plénitude sous la poitrine (sans douleur) :
Nausées :
Sensation de fièvre dans la poitrine :
Qi montant vers le cœur :
Sensation de brûlure/chaleur au cœur :
Côtes
Douleur aux côtes :
Dureté dans la région des côtes :
Qi aqueux sous les côtes :
Abdomen
Douleur abdominale :
Masse abdominale :
Palpitations sous le nombril :
Envie pressante de déféquer :
Borborygmes (bruits dans l'abdomen) :
Dos
Mal de dos :
Aversion pour le froid dans le dos :
Membres
Mains/Pieds froids :
Difficulté à étirer les membres :
Crampes aux jambes :
Douleur lourde dans les membres :
Miction
Difficulté à uriner :
Mictions fréquentes :
Envies pressantes d'uriner :
Incontinence urinaire :
Couleur de l'urine :
Volume d'urine :
Selles
Constipation :
Diarrhée :
Évacuation incomplète :
Selles collantes :
Pus/Sang dans les selles :
Régime alimentaire
Régurgitations acides :
Distension stomacale :
Vomissements après avoir mangé :
Manque d'appétit :
Sommeil
Insomnie :
Réveil facile :
Somnolence :
Esprit
Incohérence :
Délire fébrile :
Fatigue/Somnolence :
Irritabilité :
Antécédents médicaux
Antécédents médicaux passés :
Cause
Cause connue de la maladie :
Menstruation des femmes
Cycle menstruel (Normal/Précoce/Retardé/irrégulier) :
Couleur du sang menstruel :
Caillots sanguins :
Dysménorrhée :
Autres malaises pendant les menstruations :
Écoulement vaginal :
Couleur de l'écoulement vaginal :
Volume de l'écoulement vaginal (Élevé/Faible) :
Odeur :
Hyperplasie mammaire :
Couleur de la Langue
Couleur de la langue :
Couleur du Visage
Normal :
Rouge :
Blanc :
Bleu :
Noir :
Pouls
Pouls flottant :
Pouls serré :
Pouls fort/puissant :
Pouls profond :
Pouls glissant :
Pouls fin/faible :
Routine quotidienne
Heure du coucher :
Heure du réveil :
Travail quotidien :
Instructions supplémentaires :
Remarques :
Musicothérapie :
Thérapie par l'exercice :
Thérapie MTC :
Art-thérapie :
Thérapie par le thé :
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