首頁在線中醫問診

7TCM在線問診表

請填寫下面的中醫問診表，我們的治療團隊將通過電子郵件與您實時溝通，並根據您的情況制定最合適的治療方案。
您也可以下載問診表，填寫後通過電子郵件發送至 [email protected]

用戶信息

姓名

性別

年齡

國家

地址

郵箱

電話

其他聯系方式

7TCM在線問診表

身體情況：

工作性質：

婚育狀況：

居住環境：

主要病情

舊病史

2.1 病程.主要健康困擾（請按最困擾的程度排序，1為最嚴重）

常見選項參考：

調理目標：

期望調理周期：

3.1 寒熱感覺

整體怕冷還是怕熱？

怕冷的部位：

怕冷程度：

怕熱的部位：

發熱感類型：

對空調/風扇敏感嗎？

冬天手腳情況：

夏天手腳情況：

3.2 出汗情況

整體出汗量：

什麽情況下容易出汗？

出汗部位：

汗液性質：

出汗後感覺：

4.1 頭部

有無頭痛？

頭痛部位：

頭痛性質：

頭痛發作時間：

有無頭暈？

頭暈性質：

頭暈發作時間：

4.3 口渴與飲水

是否口渴？

喜歡喝什麽溫度？

喝水量？

喝水後感覺？

4.4 耳朵與聽力

聽力是否正常？

是否有耳鳴？

耳鳴聲音：

耳鳴持續情況？

是否有耳內脹滿感？

4.5 精神與神誌

精神狀態：

疲勞的特點：

其他情況：

記憶力：

平均入睡時間：

入睡需要多久？

入睡困難的錶現：

夜間醒來次數：

醒來後能再入睡嗎？