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主な病状

寒熱と汗

3.1 寒熱感覚

全体的に寒がりですか、暑がりですか？

寒がりの部位：

寒がりの程度：

暑がりの部位：

発熱感のタイプ：

エアコン/扇風機に敏感ですか？

冬の手足の状態：

夏の手足の状態：

3.2 発汗状況

全体的な発汗量：

どんな時に汗をかきやすいですか？

発汗部位：

汗の性状：

発汗後の感覚：

頭面と精神

4.1 頭部

頭痛はありますか？

頭痛の部位：

頭痛の性質：

頭痛の発作時間：

めまいはありますか？

めまいの性質：

めまいの発作時間：

4.3 喉の渇きと飲水

喉は渇きますか？

好む飲み物の温度：

飲水量：

飲水後の感覚：

4.4 耳と聴力

聴力は正常ですか？

耳鳴りはありますか？

耳鳴りの音：

耳鳴りの持続状況：

耳の充満感はありますか？

4.5 精神と神志

精神状態：

疲労の特徴：

その他の状況：

飲食と味覚

食欲：

食事量：

食後の反応：

味の好み：

特定の食物を無性に食べたくなりますか？

飲水習慣：

好む飲み物：

喉の渇きはありますか？

口の中が苦いですか？

口臭はありますか？

酸っぱいものの逆流や胸焼けはありますか？

胸腹部と腰背四肢

8.1 胸部

胸の圧迫感はありますか？

胸痛はありますか？

胸痛の位置：

動悸はありますか？

動悸の誘因：

脇腹の張ったような痛みはありますか？

脇腹の張痛の位置：

感情と関係がありますか？

8.2 腹部

腹部膨満感はありますか？

腹痛はありますか？

腹痛の位置：

腹痛の性質：

腹部は押すと楽になりますか、それとも痛みが増しますか？

腹部は温めると楽になりますか、冷やすと楽になりますか？

腹部の塊はありますか？

8.3 腰背四肢

腰の痛みやだるさはありますか？

腰の痛み・だるさの性質：

腰痛の特徴：

背中の痛みはありますか？

背中の痛みの位置：

四肢の感覚：

関節の状態：

浮腫みはありますか？

浮腫みの部位：

浮腫みの時間：

大小便

7.1 大便

排便頻度：

排便時間：

大便の形状：

大便の色：

排便感覚：

腹痛の後の下痢がありますか？

下剤を服用していますか？

7.2 小便

尿の色：

排尿回数：

排尿感覚：

遺尿・尿漏れはありますか？

睡眠

平均就寝時間：

入眠までの時間：

入眠困難の症状：

夜間覚醒回数：

覚醒後、再入眠できますか？

夢をよく見ますか？

いびきをかきますか？

朝の感覚：

日中の眠気の程度：

平均睡眠時間：

昼寝はしますか？

睡眠薬を服用していますか？

女性専用

月経周期：

経血量：

経血の色：

経血の性状：

月経困難症（生理痛）：

月経前症候群（PMS）：

帯下の量：

帯下の色：

帯下の性状：

帯下の匂い：

妊娠中または授乳中ですか？

周閉経期ですか？

生活習慣

13.1 喫煙・飲酒

13.2 運動

舌診（写真撮影にご協力ください）

舌色：

舌苔の厚さ：

舌苔の色：

舌苔の潤燥：

舌体の形態：

舌下静脈：

その他の記述：

舌表面と舌下静脈の写真

その他の補足情報