7TCMオンライン問診表

身体状況：

仕事の性質：

結婚・出産状況：

居住環境：

2.1 病歴・主な健康上の悩み（悩みの程度が大きい順に並べ、1を最も深刻とします）

よくあるオプションの参考：

改善目標：

希望する改善期間：

3.1 寒熱感覚

全体的に寒がりですか、それとも暑がりですか？

寒がりの部位：

寒がりの程度：

暑がりの部位：

熱感のタイプ：

エアコン/扇風機に敏感ですか？

冬の手足の状態：

夏の手足の状態：

3.2 発汗状況

全体的な発汗量：

どのような時に汗をかきやすいですか？

発汗部位：

汗の性質：

発汗後の感覚：

4.1 頭部

頭痛はありますか？

頭痛の部位：

頭痛の性質：

頭痛の発作時間：

めまいはありますか？

めまいの性質：

めまいの発作時間：

4.3 口渇と飲水

喉が渇きますか？

どの温度の飲み物が好きですか？

飲水量：

飲水後の感覚：

4.4 耳と聴力

聴力は正常ですか？

耳鳴りはありますか？

耳鳴りの音：

耳鳴りの持続状況：

耳内の充満感はありますか？

4.5 精神と神志

精神状態：

疲労の特徴：

その他の状況：

記憶力：

平均入眠時間：

入眠までどのくらいかかりますか？

入眠困難の様子：

夜間の覚醒回数：

覚醒後、再び眠れますか？

夢は多いですか？

いびきをかきますか？

朝起きた時の感覚：

日中の眠気の程度：

平均睡眠時間：

昼寝はしますか？

睡眠薬を服用していますか？

食欲：

食事量：

食後の反応：

味覚の好み：

特定のものを異常に好みますか？

飲水習慣：

どのような水を飲むのが好きですか？

口の渇きはありますか？

口の苦みはありますか？

口臭はありますか？

胃酸の逆流や胸焼けはありますか？

7.1 大便

排便頻度：

排便時間：

大便の形状：

大便の色：

排便感覚：

腹痛を伴う下痢はありますか？

下剤を服用していますか？

7.2 小便

小便の色：

小便の回数：

小便感覚：

遺尿/尿漏れはありますか？

8.1 胸部

胸の苦しさはありますか？

胸痛はありますか？

胸痛の位置：

動悸はありますか？

動悸の誘因：

脇腹の脹痛はありますか？

脇腹の脹痛の位置：

感情と関係がありますか？

8.2 腹部

腹部膨満感はありますか？

腹痛はありますか？

腹痛の位置：

腹痛の性質：

腹部は押すと楽になりますか、それとも痛みますか？

腹部は温めると楽になりますか、冷やすと楽になりますか？

腹部の腫瘤はありますか？

8.3 腰背四肢

腰の酸痛・痛みはありますか？

腰の酸痛・痛みの性質：

腰痛の特徴：

背中の痛みはありますか？

背中の痛みの位置：

四肢の感覚：

関節の状態：

浮腫みはありますか？

浮腫みの部位：

浮腫みの時間：

月経周期：

経血量：

経血の色：

経血の質：

月経困難症（生理痛）：

月経前症候群：

帯下量：

帯下の色：

帯下の質：

帯下の匂い：

妊娠中/授乳中ですか？

更年期周辺ですか？

女性深度補充

産後の大量出血はありましたか？

産後うつはありましたか？

断乳後の乳房の状態：

更年期の段階：

更年期症状：

ホルモン補充療法を使用していますか？

腰膝の酸痛はありますか？

夜間頻尿はありますか？

精力低下はありますか？

性機能の変化：

前立腺の問題：

男性深度補充

前立腺検査歴：

排尿症状：

性機能：

精液の色：

精液量：

精巣の状態：

授乳方法（乳児）：

歯の生え方：

睡眠中の泣き声/驚き跳ねはありますか？

夜泣きはありますか？

風邪/発熱をひきやすいですか？

12.1 既往歴

既往歴：

高血圧：

高血圧のコントロール状況：

糖尿病：

糖尿病のコントロール状況：

その他の疾患：

胃疾患：

感情関連：

腫瘍：

手術歴：

外傷歴：

アレルギー歴：

12.2 現在の薬物治療

薬剤1：

薬剤2：

12.3 健康食品/漢方薬

健康食品/漢方薬：

13.1 煙草・酒

13.2 運動

13.3 仕事とストレス

13.4 その他

舌色：

舌苔の厚さ：

舌苔の色：

舌苔の潤燥：

舌体の形態：

舌下静脈：

その他の説明：

舌の表面の写真：

舌下静脈の写真：

腹診検査

腹部全体の形態：

腹部膨隆部位：

腹壁の緊張度：

圧痛と反跳痛：

腹部腫瘤：

腹部の冷温：

腹部の動悸：

腹部腸鳴音：

腹水徴候：

腹部その他の異常：

脈位	左手		右手
寸（心/肺）	浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱		浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱
関（肝/脾）	浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱		浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱
尺（腎/腎）	浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱		浮 中 沉 遅 緩 数 疾 有力 無力 大 細 弦 滑 涩 緊 濡 弱

全体の脈象判断：

17.1 音声の特徴

17.2 匂いの特徴

18.1 手診

18.2 耳診

21.1 望神

眼神：

顔色：

精神意識：

反応能力：

21.2 望形

全体的な体型：

骨格の大きさ：

筋肉の豊満度：

脂肪の分布：

21.3 望態

座り姿勢：

歩行姿勢：

動作：

21.4 望皮膚

皮膚の色：

皮膚の潤い・乾燥：

発疹/斑疹：

発疹の位置：

発疹の形態：

毛髪：

静脈瘤：

静脈瘤の位置：

喀痰はありますか？

痰の色：

痰の質：

鼻水はありますか？

鼻水の性状：

嘔吐物（ある場合）：

便中に未消化物はありますか？

便中に粘液/膿血はありますか？

小便は混濁していますか？

小便に泡立ちがありますか？

膀胱経（背部）：

胃経（顔面、下肢）：

肝経（大腿内側、脇腹）：

任脈（胸腹部正中）：

督脈（背部正中）：

治療法	試したことがあるか	効果（+++ 非常に良い / ++ 良い / + やや良い / 0 無効 / - 悪化）
漢方薬（湯剤）	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
漢方薬（丸剤・顆粒）	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
鍼灸	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
艾灸（お灸）	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
推拿/マッサージ	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
拔罐/刮痧	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
西洋薬	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
食事療法	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
運動療法	はい いいえ	+++ ++ + 0 -
心理療法/瞑想	はい いいえ	+++ ++ + 0 -

• 上記の全ての情報を正直に記入し、隠し事はありません。
• 中医診断が緊急医療（心筋梗塞、脳卒中、外傷など）に代わるものではないことを理解しています。
• セラピストが私の情報に基づいて中医弁証分析を行い、健康プランを作成することに同意します。
• セラピストが必要に応じて私に連絡し、情報を補足することに同意します。

私の健康情報の機密保持について：

• 厳重に機密を保持する
• 匿名化して学術事例に使用することを許可する
• セラピストが専門的な指導の場で（匿名で）議論することを許可する

• 治療はプロセスであり、通常は3ヶ月以上かけて明らかな効果が見られることを理解しています。
• 治療開始前、4週間ごと、治療終了時に症状の定量評価を完了し、効果を追跡することに同意します。

署名：

日付：

本問診票記入日：

本問診票が反映する健康状態の期間：

過去2週間で、健康状態に大きな変化はありましたか？

本診断の有効期限：

1. 本サービスが代替するものではありません

• 緊急医療（心筋梗塞、脳卒中、外傷など）の代替にはなりません。
• 専門的な診断（癌の確定診断、手術評価など）の代替にはなりません。
• 精神科の緊急事態（深刻な自殺リスクなど）の代替にはなりません。

2. 本サービスの制限

• オンライン診断では脈診ができないため、舌診と問診が中心となります。
• 遠隔での判断には一定の限界があるため、定期的な対面での健康診断をお勧めします。
• プラン内の漢方薬の提案は治療の方向性の参考であり、具体的な服用については現地の漢方医にご相談ください。

3. クライアントの責任

• すべての情報を正直に記入してください。重要な病歴を隠すと、プランの安全性に影響を与える可能性があります。
• 新しい症状が現れたり、症状が悪化した場合は、速やかに医療機関を受診してください。
• 自身の健康に関する決定に対する最終的な責任を負います。

4. 私たちの責任

• 専門的な中医理論に基づき、個別化された養生・改善アドバイスを提供します。
• クライアントのプライバシーを保護し、許可なく情報を開示しません。
• プランの専門性に対して責任を負います。