第一部分：基本信息

姓名：

_________________________

國家：

_________________________

地址：

_________________________

聯系電話：

_________________________

電子郵箱：

_________________________

備用郵箱或其他聯方式：

_________________________

年齡：

______ 歲

性別：

□ 男 □ 女 □ 其他

身高：

______ cm

體重：

______ kg

體溫：

______ ℃

心率：

______ 次/分

血壓：

______ mmHg

職業：

_________________________

工作性質：

□ 久坐辦公 □ 體力勞動 □ 站立工作 □ 頻繁出差 □ 居家 □ 其他

婚育狀況：

□ 未婚 □ 已婚 □ 備孕 □ 已育（___孩） □ 其他

居住環境：

□ 城市 □ 郊區 □ 鄉村 □ 沿海 □ 內陸 □ 其他

第二部分：主訴與健康目標

2.1 主要健康困擾（請按最困擾的程度排序，1為最嚴重）

困擾1：

問題：_________________ 持續時間：______ 嚴重程度(1-10)：___

困擾2：

問題：_________________ 持續時間：______ 嚴重程度(1-10)：___

困擾3：

問題：_________________ 持續時間：______ 嚴重程度(1-10)：___

常見選項參考：

□ 睡眠問題 □ 情緒問題 □ 消化問題 □ 疲勞乏力 □ 頭痛 □ 月經問題 □ 皮膚問題 □ 體重問題 □ 免疫力差 □ 疼痛（頸肩/腰背/關節） □ 其他

調理目標：

□ 癥狀完全消失 □ 癥狀明顯改善 □ 改善體質，預防復發 □ 養生保健，延緩衰老 □ 其他

期望調理周期：

□ 1個月（短期） □ 3個月（一個體質調整周期） □ 6個月（深度調理） □ 長期維護 □ 不確定

第三部分：寒熱與汗

3.1 寒熱感覺

整體怕冷還是怕熱？

□ 怕冷 □ 怕熱 □ 都明顯 □ 無明顯偏頗

怕冷的部位：

□ 全身 □ 手腳 □ 背部 □ 腹部 □ 膝蓋 □ 其他

怕冷程度：

□ 比常人穿得多 □ 比常人穿得少 □ 需要額外取暖 □ 夏天也要穿長袖

怕熱的部位：

□ 全身 □ 手心腳心 □ 胸部 □ 頭部 □ 其他

發熱感類型：

□ 無 □ 午後潮熱 □ 五心煩熱（手心腳心心口熱） □ 陣發性烘熱

對空調/風扇敏感嗎？

□ 無不適 □ 吹了不舒服 □ 必須吹 □ 怕風

冬天手腳情況：

□ 溫暖 □ 冰涼（需熱水袋/泡腳才暖） □ 凍瘡史

夏天手腳情況：

□ 正常 □ 手心腳心發熱 □ 手心出汗

3.2 出汗情況

整體出汗量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 幾乎不出汗

什麽情況下容易出汗？

□ 稍動即大汗 □ 吃飯時出汗 □ 夜間盜汗 □ 白天無故出汗 □ 緊張時出汗

出汗部位：

□ 全身 □ 頭面部 □ 手心腳心 □ 背部 □ 胸部 □ 腋下

汗液性質：

□ 清稀如水 □ 粘膩 □ 色黃 □ 有異味

出汗後感覺：

□ 舒服 □ 怕風怕冷 □ 疲勞 □ 無特殊

第四部分：頭面與精神

4.1 頭部

有無頭痛？

□ 無 □ 有

頭痛部位：

□ 前額 □ 後腦勺 □ 兩側太陽穴 □ 頭頂 □ 全頭 □ 偏側

頭痛性質：

□ 脹痛 □ 刺痛 □ 空痛 □ 重痛 □ 隱痛 □ 搏動性痛

頭痛發作時間：

□ 早晨 □ 午後 □ 晚上 □ 不定時 □ 勞累後 □ 情緒波動後

有無頭暈？

□ 無 □ 有

頭暈性質：

□ 天旋地轉 □ 頭重腳輕 □ 眼前發黑 □ 昏沈感

頭暈發作時間：

□ 起臥時 □ 久坐站起時 □ 持續存在

4.2 面部與五官

面色：

□ 紅潤 □ 蒼白 □ 萎黃 □ 晦暗 □ 潮紅 □ 青紫 □ 正常

眼睛：

□ 正常 □ 幹澀 □ 視物模糊 □ 眼屎多 □ 眼白發黃 □ 眼白發紅 □ 眼下發黑 □ 眼瞼浮腫

鼻子：

□ 正常 □ 鼻塞 □ 流涕（□ 清涕 □ 黃涕） □ 嗅覺減退 □ 鼻幹 □ 易鼻血

口腔：

□ 正常 □ 口苦 □ 口幹 □ 口臭 □ 口中粘膩 □ 口腔潰瘍 □ 牙齦出血

咽喉：

□ 正常 □ 咽幹 □ 咽痛 □ 異物感 □ 聲音嘶啞 □ 容易嗆咳

4.3 口渴與飲水

是否口渴？

□ 不渴 □ 口渴欲飲 □ 口渴不欲飲 □ 口幹但不渴

喜歡喝什麽溫度？

□ 冰水 □ 涼水 □ 溫水 □ 熱水 □ 無所謂

喝水量？

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

喝水後感覺？

□ 解渴 □ 仍渴 □ 腹脹 □ 小便增多

4.4 耳朵與聽力

聽力是否正常？

□ 正常 □ 輕度下降 □ 明顯下降 □ 耳聾

是否有耳鳴？

□ 無 □ 有（□ 蟬鳴 □ 嗡嗡聲 □ 機器聲 □ 脈搏跳動聲）

耳鳴持續情況？

□ 持續 □ 間斷 □ 勞累後加重

是否有耳內脹滿感？

□ 無 □ 有

4.5 精神與神誌

精神狀態：

□ 精力充沛 □ 容易疲勞 □ 嗜睡 □ 煩躁易怒 □ 情緒低落 □ 緊張焦慮 □ 興趣減退 □ 註意力不集中 □ 健忘

疲勞的特點：

□ 上午精神下午累 □ 全天疲勞 □ 活動後加重 □ 休息後不緩解

其他情況：

□ 心慌心悸 □ 胸悶氣短 □ 心煩 □ 膽怯易驚 □ 善太息（總想嘆氣）

記憶力：

□ 正常 □ 近期記憶下降 □ 遠期記憶下降

第五部分：睡眠

平均入睡時間：

晚上 ______ : ______

入睡需要多久？

□ <20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 40-60分鐘 □ >60分鐘

入睡困難的錶現：

□ 胡思亂想停不下來 □ 身體煩躁無法安靜 □ 無明顯原因

夜間醒來次數：

□ 0次 □ 1-2次 □ 3-4次 □ >4次

醒來後能再入睡嗎？

□ 容易 □ 困難 □ 完全睡不著

有無多夢？

□ 無 □ 有，偶爾 □ 有，經常 □ 噩夢多

是否打鼾？

□ 無 □ 輕度 □ 重度 □ 有呼吸暫停（被憋醒）

晨起感覺：

□ 精神飽滿 □ 仍覺疲勞 □ 頭昏沈 □ 口幹口苦 □ 眼瞼浮腫

白天困倦程度：

□ 無 □ 輕微 □ 中度 □ 重度（不自主打瞌睡）

平均睡眠時長：

約 ______ 小時/天

是否有午休？

□ 從不 □ 偶爾 □ 經常（______ 分鐘）

是否服用助眠藥物？

□ 無 □ 西藥（______） □ 中藥/保健品（______）

第六部分：飲食與口味

食欲：

□ 正常 □ 食欲旺盛 □ 食欲不振 □ 吃一點就脹 □ 饑不欲食

食量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

飯後反應：

□ 無不適 □ 腹脹 □ 打嗝 □ 反酸 □ 惡心 □ 立即困倦 □ 食物反流

口味偏好：

□ 喜熱飲 □ 喜冷飲 □ 喜甜 □ 喜辣 □ 喜鹹 □ 喜酸 □ 喜油膩 □ 無明顯偏好

是否嗜食某物？

□ 無 □ 肉食 □ 甜食 □ 油炸 □ 生冷 □ 辛辣

飲水習慣：

□ 喝得多 □ 喝得少 □ 正常 □ 不渴不喝

喜歡喝什麽水？

□ 溫熱水 □ 涼水 □ 冰水 □ 茶水 □ 飲料

有無口渴？

□ 無 □ 口渴欲飲 □ 口渴不欲飲 □ 口幹但不渴

有無口苦？

□ 無 □ 早晨 □ 飯後 □ 全天

有無口臭？

□ 無 □ 有

有無反酸燒心？

□ 無 □ 偶爾 □ 經常

第七部分：二便

7.1 大便

排便頻率：

□ 每日1次 □ 每日2-3次 □ 每2天1次 □ 每3天以上1次 □ 每日>3次

排便時間：

□ 早晨 □ 飯後 □ 不定時

大便形態：

□ 成形 □ 偏幹硬 □ 偏稀軟 □ 先幹後稀 □ 水樣 □ 粘馬桶

大便顏色：

□ 黃褐 □ 黑色 □ 帶血 □ 綠色 □ 灰白

排便感覺：

□ 順暢 □ 費力 □ 排不凈感 □ 肛門墜脹

有無腹痛後瀉？

□ 無 □ 有

是否服用通便藥？

□ 無 □ 有（______）

7.2 小便

小便顏色：

□ 淡黃 □ 深黃 □ 清如水 □ 紅色 □ 渾濁

小便次數：

□ 白天正常 □ 白天頻繁 □ 夜尿（___次/晚）

小便感覺：

□ 順暢 □ 灼熱感 □ 澀痛 □ 尿不盡感 □ 泡沫多

有無遺尿/漏尿？

□ 無 □ 有（咳嗽/打噴嚏/跳躍時） □ 夜間遺尿

第八部分：胸腹與腰背四肢

8.1 胸部

有無胸悶？

□ 無 □ 偶爾 □ 經常

有無胸痛？

□ 無 □ 有（位置：□ 心前區 □ 胸骨後 □ 兩側）

有無心悸？

□ 無 □ 有（誘因：□ 勞累 □ 情緒 □ 空腹 □ 無誘因）

有無脅肋脹痛？

□ 無 □ 有（□ 左側 □ 右側 □ 雙側，與情緒有關嗎？□ 是 □ 否）

8.2 腹部

有無腹脹？

□ 無 □ 飯後 □ 全天 □ 排氣後緩解

有無腹痛？

□ 無 □ 有（位置：□ 胃脘 □ 臍周 □ 小腹 □ 全腹；性質：□ 隱痛 □ 脹痛 □ 刺痛 □ 冷痛）

腹部喜按還是拒按？

□ 喜按 □ 拒按 □ 無特殊

腹部喜溫還是喜涼？

□ 喜溫 □ 喜涼

有無腹部包塊？

□ 無 □ 有（______）

8.3 腰背四肢

有無腰酸腰痛？

□ 無 □ 有（□ 酸 □ 痛 □ 冷 □ 沈重）

腰痛特點：

□ 勞累後加重 □ 休息後緩解 □ 夜間加重 □ 活動後緩解

有無背痛？

□ 無 □ 有（位置：□ 上背 □ 下背）

四肢感覺：

□ 正常 □ 麻木 □ 沈重 □ 酸痛 □ 乏力

關節情況：

□ 正常 □ 疼痛（位置：______） □ 腫脹 □ 活動受限

有無水腫？

□ 無 □ 有（部位：□ 眼瞼 □ 手 □ 腳踝 □ 小腿；時間：□ 早晨 □ 下午 □ 全天）

第九部分：女性專屬（選填）

初潮年齡：

______ 歲

月經周期：

□ 規律（___天） □ 提前 □ 推後 □ 完全不規律

經期長度：

______ 天

經量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少 □ 淋漓不盡

經血顏色：

□ 鮮紅 □ 暗紅 □ 淡紅 □ 深褐/黑色

經血質地：

□ 正常 □ 稀薄如水 □ 粘稠 □ 大量血塊

痛經：

□ 無 □ 有（□ 經前 □ 經中 □ 經後；程度：□ 輕度 □ 中度 □ 重度）

經前綜合征：

□ 無 □ 乳房脹痛 □ 情緒波動 □ 頭痛 □ 水腫 □ 痤瘡

末次月經時間：

______ 年 ______ 月 ______ 日

白帶量：

□ 正常 □ 偏多 □ 偏少

白帶顏色：

□ 白色 □ 黃色 □ 黃綠色 □ 帶血絲

白帶質地：

□ 清稀 □ 粘稠 □ 豆腐渣樣 □ 泡沫樣

白帶氣味：

□ 無 □ 腥味 □ 臭味

是否懷孕/哺乳？

□ 否 □ 懷孕（___周） □ 哺乳（產後___月）

是否圍絕經期？

□ 否 □ 是

婦科病史：

□ 無 □ 有（______）

女性深度補充

懷孕次數：

______ 次

生產次數：

______ 次（順產______ 剖腹產______）

流產次數：

______ 次（自然流產______ 人工流產______）

產後是否大出血？

□ 否 □ 是

產後是否抑郁？

□ 否 □ 是

是否哺乳？

□ 否 □ 是（______ 月）

斷奶後乳房情況：

□ 正常 □ 松弛 □ 萎縮 □ 結節

更年期階段：

□ 未到 □ 圍絕經期 □ 已絕經（______ 年）

更年期癥狀：

□ 潮熱 □ 盜汗 □ 失眠 □ 情緒波動 □ 陰道幹澀 □ 性欲減退

是否使用激素替代療法？

□ 否 □ 是

第十部分：男性專屬（選填）

有無腰膝酸軟？

□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度

有無夜尿頻多？

□ 0次 □ 1次 □ 2次 □ 3次以上

有無精力下降？

□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度

性功能變化：

□ 正常 □ 減退 □ 其他（______）

前列腺問題：

□ 無 □ 尿頻尿急 □ 排尿困難 □ 會陰脹痛

男性深度補充

前列腺檢查史：

□ 無 □ 前列腺炎 □ 前列腺增生 □ PSA升高

排尿癥狀：

□ 尿頻 □ 尿急 □ 尿痛 □ 尿線細 □ 排尿等待 □ 尿後滴瀝

性功能：

□ 正常 □ 性欲減退 □ 勃起功能障礙 □ 早泄 □ 射精痛

精液情況：

顏色：□ 灰白 □ 黃 □ 帶血；量：□ 正常 □ 偏少

睪丸情況：

□ 正常 □ 隱睪史 □ 萎縮 □ 結節/腫塊

小兒專屬（選填）

餵養方式（嬰兒）：

□ 母乳 □ 配方奶 □ 混合

出牙情況：

□ 正常 □ 延遲（______月）

睡眠中是否哭鬧/驚跳？

□ 無 □ 有

是否有夜啼？

□ 無 □ 有

是否容易感冒/發燒？

□ 很少 □ 偶爾 □ 頻繁

第十一部分：舌診（請配合拍照）

📌 拍照指南：自然光下拍攝，無美顏濾鏡，張嘴伸舌露出全部舌面，早晨空腹、刷牙前拍攝最佳。

舌色：

□ 淡紅 □ 淡白 □ 紅 □ 絳紅 □ 紫暗 □ 青紫

舌苔厚度：

□ 薄 □ 厚

舌苔顏色：

□ 白 □ 白膩 □ 黃 □ 黃膩 □ 灰黑 □ 無苔

舌苔潤燥：

□ 潤 □ 燥 □ 滑 □ 膩 □ 腐 □ 剝苔

舌體形態：

□ 正常 □ 胖大 □ 瘦薄 □ 有齒痕 □ 裂紋 □ 芒刺 □ 歪斜 □ 震顫

舌下靜脈：

□ 不明顯 □ 顯露 □ 粗張/迂曲/青紫

其他描述：

_________________________

舌面照片：

[拍照處]

舌下靜脈照片：

[拍照處]

第十二部分：既往史與用藥

12.1 既往病史

□ 無

□ 高血壓（______年，控制：□ 良好 □ 一般 □ 差）

□ 糖尿病（______年，控制：□ 良好 □ 一般 □ 差）

□ 高血脂 □ 心臟病 □ 肝病 □ 腎病 □ 甲狀腺疾病 □ 痛風 □ 貧血

□ 胃病（□ 胃炎 □ 胃潰瘍 □ 胃食管反流）

□ 焦慮癥/抑郁癥（□ 確診 □ 治療中）

□ 腫瘤（______） □ 手術史（______） □ 外傷史（______）

□ 過敏史（□ 藥物 □ 食物 □ 花粉 □ 其他：______）

12.2 當前用藥

藥物名稱：

_________________ 劑量：______ 服用時間：______ 原因：______

藥物名稱：

_________________ 劑量：______ 服用時間：______ 原因：______

12.3 保健品/中藥

名稱：

_________________ 劑量：______ 服用時間：______

第十三部分：生活習慣

13.1 煙酒

吸煙：

□ 從不 □ 偶爾 □ 經常（______支/天，______年）

飲酒：

□ 從不 □ 偶爾（______次/月） □ 經常（______次/周）

13.2 運動

運動頻率：

□ 幾乎不 □ 每周1-2次 □ 每周3-5次 □ 每天

運動類型：

□ 散步 □ 跑步 □ 遊泳 □ 瑜伽 □ 健身 □ 球類 □ 八段錦/太極 □ 其他

每次時長：

______ 分鐘

運動強度：

□ 輕微 □ 中等 □ 劇烈

13.3 工作與壓力

工作時長：

平均 ______ 小時/天

壓力自評（1-10分）：

______ 分

壓力主要來源：

□ 工作 □ 家庭 □ 經濟 □ 健康 □ 人際關系 □ 其他

壓力應對方式：

□ 傾訴 □ 運動 □ 吃東西 □ 購物 □ 喝酒 □ 吸煙 □ 憋在心裏

13.4 其他

是否經常熬夜？

□ 從不 □ 偶爾 □ 經常

是否經常出差/倒時差？

□ 否 □ 是（頻率：______次/月）

是否接觸有害物質？

□ 否 □ 是（______）

第十五部分：其他補充信息

請描述任何未涵蓋的癥狀、特殊情況或您的疑問：

_________________________________________________________________________________

第十六部分：脈診（僅限線下面對面問診，由中醫師填寫.如果沒有線下中醫問診,也可根據情況填寫以供辨證參考）

脈位	左手	右手
寸（心/肺）	脈形：□ 浮 □ 中 □ 沈　脈率：□ 遲 □ 緩 □ 數 □ 疾　脈力：□ 有力 □ 無力　脈體：□ 大 □ 細 □ 弦 □ 滑 □ 澀 □ 緊 □ 儒 □ 弱	同左
關（肝/脾）	同上	同上
尺（腎/腎）	同上	同上

整體脈象判斷：

_________________________________

第十七部分：聞診（聲音與氣味）

17.1 聲音特征

語音音量：

□ 正常 □ 洪亮有力 □ 低微細弱 □ 時高時低

語速：

□ 正常 □ 偏快 □ 偏慢 □ 時快時慢

音色：

□ 清亮 □ 嘶啞 □ 重濁 □ 尖銳 □ 沈悶

說話氣息：

□ 充足 □ 氣短 □ 說話無力

咳嗽聲音：

□ 無 □ 幹咳 □ 咳聲重濁 □ 咳聲低弱

呼吸聲音：

□ 平穩 □ 氣粗 □ 氣微 □ 喘息

腸鳴音：

□ 正常 □ 活躍 □ 亢進 □ 減弱

打嗝/噯氣：

□ 無 □ 偶爾 □ 頻繁（□ 無味 □ 酸腐）

17.2 氣味特征

口氣：

□ 無 □ 有（□ 酸腐味 □ 臭味 □ 爛蘋果味）

汗味：

□ 無味 □ 酸味 □ 腥味 □ 臭味

體味：

□ 無特殊 □ 有異味

大便氣味：

□ 無特殊 □ 惡臭 □ 酸臭

小便氣味：

□ 無特殊 □ 氨水味 □ 甜味

第十八部分：手診耳診專項檢查（選填）

18.1 手診

手掌顏色：

□ 紅潤 □ 蒼白 □ 暗紅 □ 發黃 □ 發青 □ 發紫

掌心溫度：

□ 溫暖 □ 冰涼 □ 潮熱

掌心濕度：

□ 幹燥 □ 濕潤 □ 多汗

指甲形態：

□ 平滑有光澤 □ 有豎紋 □ 有橫紋 □ 凹陷 □ 脆裂 □ 增厚

指甲顏色：

□ 粉紅 □ 蒼白 □ 發紫 □ 發黃 □ 黑線

半月痕：

□ 雙手8-10個 □ 偏少 □ 過大 □ 發藍

大魚際：

□ 飽滿 □ 扁平 □ 發青

小魚際：

□ 正常 □ 發紅

18.2 耳診

耳廓顏色：

□ 紅潤 □ 蒼白 □ 發紅 □ 發青 □ 發黑

耳廓光澤：

□ 有光澤 □ 晦暗

耳廓彈性：

□ 柔軟有彈性 □ 僵硬 □ 過軟

耳垂：

□ 飽滿 □ 幹癟 □ 有橫紋

耳穴壓痛點：

□ 無 □ 有（位置：______）

第一十九部分：望診補充（選填）

21.1 望神

眼神：

□ 目光有神 □ 目光呆滯 □ 目光遊離 □ 眼瞼下垂

面色：

□ 紅潤有光澤 □ 蒼白 □ 萎黃 □ 晦暗 □ 潮紅 □ 青紫 □ 黧黑

精神意識：

□ 清楚 □ 嗜睡 □ 昏蒙 □ 煩躁 □ 譫語 □ 神昏

反應能力：

□ 靈敏 □ 遲鈍 □ 淡漠

21.2 望形

整體體型：

□ 勻稱 □ 肥胖（□ 均勻胖 □ 腹型胖） □ 消瘦 □ 肌肉發達

骨骼大小：

□ 粗壯 □ 中等 □ 纖細

肌肉豐滿度：

□ 豐滿有力 □ 松軟無力 □ 消瘦肌肉薄

脂肪分布：

□ 均勻 □ 腹部為主 □ 四肢為主 □ 背部增厚

21.3 望態

坐姿：

□ 端正 □ 蜷縮 □ 躁動不安 □ 喜仰臥 □ 喜俯臥

行走姿態：

□ 正常 □ 跛行 □ 拖曳 □ 慌張步態 □ 醉酒步態

動作：

□ 靈活 □ 遲緩 □ 顫抖 □ 抽搐 □ 麻木不仁

21.4 望皮膚

皮膚顏色：

□ 正常 □ 蒼白 □ 發黃 □ 發紅 □ 發青 □ 發紫 □ 發黑

皮膚潤燥：

□ 潤澤 □ 幹燥 □ 油膩 □ 脫屑

皮疹/斑疹：

□ 無 □ 有（位置：______ 形態：______）

毛發：

□ 正常 □ 稀疏 □ 幹枯 □ 早白 □ 脫落

靜脈曲張：

□ 無 □ 有（位置：______）

第二十部分：望排出物（痰、涕、嘔吐物、二便外觀）

有無咳痰？

□ 無 □ 有（□ 白 □ 黃 □ 黃綠 □ 帶血；□ 清稀 □ 粘稠）

有無流涕？

□ 無 □ 有（□ 清稀 □ 白粘 □ 黃稠 □ 帶血）

嘔吐物（如有）：

□ 無 □ 清稀水樣 □ 食物殘渣 □ 黃綠色 □ 咖啡色 □ 鮮紅色

大便中是否有未消化食物？

□ 無 □ 有

大便中是否有粘液/膿血？

□ 無 □ 粘液 □ 膿血 □ 鮮血

小便是否渾濁？

□ 清 □ 渾濁

小便是否有泡沫？

□ 無 □ 少量 □ 大量

第二十一部分：經絡診斷

膀胱經（背部）：

□ 正常 □ 肌肉僵硬 □ 條索狀結節 □ 壓痛 □ 肌肉松軟凹陷

胃經（面部、下肢）：

□ 正常 □ 面部色斑 □ 下肢冷/痛

肝經（大腿內側、脅肋）：

□ 正常 □ 壓痛 □ 緊張

任脈（胸腹部正中）：

□ 正常 □ 壓痛 □ 緊張 □ 凹陷

督脈（背部正中）：

□ 正常 □ 壓痛 □ 脊柱側彎 □ 脊柱僵硬

第二十二部分：生活環境與社會因素

居住地氣候：

□ 寒冷幹燥 □ 寒冷潮濕 □ 炎熱幹燥 □ 炎熱潮濕 □ 四季分明

居住樓層：

□ 1-3層 □ 4-6層 □ 7層以上 □ 地下室

住房通風：

□ 良好 □ 一般 □ 差

工作環境：

□ 辦公室 □ 工廠 □ 戶外 □ 廚房 □ 醫院 □ 其他______

是否長期處於空調環境：

□ 是（每天______小時） □ 否

是否長期接觸化學物質：

□ 無 □ 有

社會支持：

□ 充足 □ 一般 □ 缺乏

經濟壓力：

□ 無 □ 輕度 □ 中度 □ 重度

生活滿意度（1-10分）：

______ 分

第二十三部分：動態診斷（時間維度）

本次不適是什麽時候開始的？

具體時間：______

發病是否有誘因？

□ 受寒 □ 受熱 □ 飲食不節 □ 勞累過度 □ 情緒波動 □ 外傷

癥狀隨時間如何變化？

□ 逐漸加重 □ 逐漸減輕 □ 時好時壞 □ 無明顯變化

癥狀與季節的關系？

□ 春季重 □ 夏季重 □ 長夏重 □ 秋季重 □ 冬季重 □ 無關聯

癥狀與天氣的關系？

□ 陰雨天重 □ 幹燥天重 □ 降溫天重 □ 無關聯

癥狀與晝夜的關系？

□ 早晨重 □ 上午重 □ 下午重 □ 晚上重 □ 夜間重

癥狀與進食的關系？

□ 飯前重 □ 飯後重 □ 饑餓時重 □ 無關聯

癥狀與情緒的關系？

□ 生氣時重 □ 緊張時重 □ 悲傷時重 □ 無關聯

之前是否出現過類似癥狀？

□ 首次 □ 以前有過

之前是如何治療的？效果如何？

治療：______ 效果：□ 痊愈 □ 好轉 □ 無效

第二十四部分：既往治療反應史

治療方式	是否嘗試過	效果（+++很好 / ++一般 / +輕微 / 0無效 / -加重）
中藥湯劑	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
中成藥	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
針灸	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
艾灸	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
推拿/按摩	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
拔罐/刮痧	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
西藥	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
飲食調理	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
運動調理	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
心理/冥想	□ 是 □ 否	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -

是否有過“治療後反而加重”的經歷？

□ 無 □ 有（______）

第二十五部分：治療目標與依從性評估

您對本次調理的期望值？

□ 癥狀完全消失 □ 明顯改善 □ 輕度改善 □ 試試看

您每天願意投入調理的時間？

□ <10分鐘 □ 10-20分鐘 □ 20-40分鐘 □ 40-60分鐘 □ >60分鐘

您願意改變生活習慣的程度？

□ 非常願意 □ 願意 □ 一般 □ 不太願意 □ 不願意

您過去堅持健康計劃的成功率？

□ 很高（>80%） □ 一般（50-80%） □ 較低（<50%） □ 從未嘗試

影響您堅持的主要障礙？

□ 沒時間 □ 沒動力 □ 記不住 □ 太麻煩 □ 效果不明顯 □ 其他

是否需要定期提醒/打卡？

□ 需要（□ 每日 □ 每周） □ 不需要

第二十六部分：中醫健康風險評估（危險信號篩查）

⚠️ 以下情況為“紅色警報”，如出現任何一項，建議立即線下就醫：

□ 不明原因的體重顯著下降（3個月下降>5%）

□ 持續性發熱（>38.5℃，超過3天）

□ 夜間盜汗伴體重下降

□ 咯血/便血/黑便

□ 胸痛放射至左臂/下頜

□ 突發劇烈頭痛（“雷擊樣”）

□ 單側肢體無力/麻木/口角歪斜

□ 呼吸困難/喘憋

□ 意識改變/昏厥

□ 自殺念頭（有明確計劃）

□ 孕期（尤其前3個月或後3個月有並發癥）

□ 惡性腫瘤活動期

□ 嚴重肝腎功能不全

是否有以上任何一項？

□ 無 □ 有（請註明項目編號：______）

如有任何一項，本調理方案僅作為輔助參考，請優先線下就醫。

第二十七部分：知情同意與授權

□ 我已如實填寫以上所有信息，無隱瞞。

□ 我理解中醫診斷不能替代急重癥醫療，如有紅色警報癥狀我會及時線下就醫。

□ 我同意治療師根據我的信息進行中醫辨證分析並制定健康方案。

□ 我同意治療師在必要時與我聯系補充信息。

關於我的健康信息保密：

□ 嚴格保密 □ 允許匿名化用於學術案例 □ 允許治療師在專業督導中討論（匿名）

□ 我理解調理是一個過程，通常需要3個月以上看到明顯效果。

□ 我同意在調理開始前、每4周、調理結束時完成癥狀量化評分，以便跟蹤效果。

簽名：_________________________

日期：______ 年 ______ 月 ______ 日

第二十八部分：診斷時效性確認

本問診單填寫日期：

______ 年 ______ 月 ______ 日

本問診單反映的健康狀態時間段：

近 ______ 周

過去2周內，您的健康狀況是否有重大變化？

□ 無 □ 有（______）

本診斷的有效期：

□ 1個月內有效 □ 3個月內有效（如無重大變化）

第二十九部分：服務邊界與免責聲明

1. 本服務不替代的內容

□ 不替代急重癥醫療（如心梗、中風、外傷等）

□ 不替代專科診斷（如癌癥確診、手術評估等）

□ 不替代精神科急癥（如嚴重自殺風險）

2. 本服務的限制

□ 線上診斷無法切脈，以舌診和問診為主

□ 遠程判斷有一定局限性，建議定期線下體檢

□ 方案中的中藥建議為調理方向參考，具體用藥請咨詢當地中醫師

3. 客戶責任

□ 如實填寫所有信息，隱瞞重要病史可能影響方案安全性

□ 如出現新癥狀或癥狀加重，應及時就醫

□ 對自身健康決策負最終責任

4. 我們的責任

□ 基於專業中醫理論提供個體化調理建議

□ 保護客戶隱私，未經授權不泄露信息

□ 對方案的專業性負責

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□ 是 □ 否

7TCM中醫在線問診錶