Teil 1: Grundlegende Informationen

Name:

_________________________

Land:

_________________________

Adresse:

_________________________

Telefonnummer:

_________________________

E-Mail:

_________________________

Alternative E-Mail oder andere Kontaktmöglichkeit:

_________________________

Alter:

______ Jahre

Geschlecht:

□ Männlich □ Weiblich □ Divers

Größe:

______ cm

Gewicht:

______ kg

Körpertemperatur:

______ ℃

Herzfrequenz:

______ bpm

Blutdruck:

______ mmHg

Beruf:

_________________________

Art der Tätigkeit:

□ Überwiegend sitzende Bürotätigkeit □ Körperliche Arbeit □ Stehende Tätigkeit □ Häufige Dienstreisen □ Haushalt □ Sonstiges

Familienstand / Kinder:

□ Ledig □ Verheiratet □ Kinderwunsch □ Kinder (___ Kinder) □ Sonstiges

Wohnumgebung:

□ Städtisch □ Vorort □ Ländlich □ Küste □ Inland □ Sonstiges

Teil 2: Hauptbeschwerden & Gesundheitsziele

2.1 Hauptgesundheitsprobleme (Bitte nach Schweregrad sortieren, 1 = am stärksten)

Problem 1:

Beschreibung: _________________ Dauer: ______ Schweregrad (1-10): ___

Problem 2:

Beschreibung: _________________ Dauer: ______ Schweregrad (1-10): ___

Problem 3:

Beschreibung: _________________ Dauer: ______ Schweregrad (1-10): ___

Referenz häufiger Optionen:

□ Schlafprobleme □ Emotionale Probleme □ Verdauungsprobleme □ Müdigkeit/Erschöpfung □ Kopfschmerzen □ Menstruationsprobleme □ Hautprobleme □ Gewichtsprobleme □ Schwaches Immunsystem □ Schmerzen (Nacken/Schultern/Rücken/Gelenke) □ Sonstiges

Behandlungsziel:

□ Symptome vollständig beseitigen □ Symptome deutlich verbessern □ Konstitution verbessern, Rückfälle vermeiden □ Gesundheitsvorsorge, Alterungsprozess verlangsamen □ Sonstiges

Erwarteter Behandlungszeitraum:

□ 1 Monat (kurzfristig) □ 3 Monate (ein Konstitutionsanpassungszyklus) □ 6 Monate (tiefgehende Anpassung) □ Langfristige Erhaltung □ Ungewiss

Teil 3: Hitze-/Kälteempfinden & Schwitzen

3.1 Hitze-/Kälteempfinden

Frieren Sie eher oder schwitzen Sie eher?

□ Friere eher □ Schwitze eher □ Beides stark □ Keine deutliche Neigung

Stellen, an denen Sie frieren:

□ Ganzkörper □ Hände/Füße □ Rücken □ Bauch □ Knie □ Sonstiges

Ausmaß des Frierens:

□ Mehr Kleidung als andere □ Weniger Kleidung als andere □ Zusätzliche Wärmequelle nötig □ Trage auch im Sommer langärmlige Kleidung

Stellen, an denen Sie Hitze spüren:

□ Ganzkörper □ Handflächen/Fußsohlen □ Brust □ Kopf □ Sonstiges

Art des Hitzegefühls:

□ Keins □ Nachmittägliches Hitzegefühl □ Hitzegefühl an Handflächen, Fußsohlen und Herz □ Anfallsweise Hitzewallungen

Empfindlich gegenüber Klimaanlagen/Ventilatoren?

□ Kein Unbehagen □ Unbehagen bei Zugluft □ Muss sie nutzen □ Zugluftempfindlich

Zustand von Händen/Füßen im Winter:

□ Warm □ Kalt (Wärmflasche/Fußbad nötig) □ Vorgeschichte von Erfrierungen

Zustand von Händen/Füßen im Sommer:

□ Normal □ Handflächen/Fußsohlen fühlen sich heiß an □ Schwitzen an Handflächen

3.2 Schwitzen

Allgemeine Schweißmenge:

□ Normal □ Eher viel □ Eher wenig □ Fast kein Schweiß

Bei welchen Gelegenheiten schwitzen Sie leicht?

□ Starkschwitzen bei leichter Bewegung □ Schwitzen beim Essen □ Nächtlicher Schweiß □ Schwitzen tagsüber ohne Grund □ Schwitzen bei Anspannung

Stellen mit Schweißbildung:

□ Ganzkörper □ Kopf/Gesicht □ Handflächen/Fußsohlen □ Rücken □ Brust □ Achseln

Beschaffenheit des Schweißes:

□ Dünnflüssig wie Wasser □ Klebrig □ Gelblich □ Mit Geruch

Gefühl nach dem Schwitzen:

□ Angenehm □ Empfindlich gegenüber Zugluft/Kälte □ Müde □ Nichts Besonderes

Teil 4: Kopf, Gesicht & Geisteszustand

4.1 Kopf

Haben Sie Kopfschmerzen?

□ Nein □ Ja

Lokalisation der Kopfschmerzen:

□ Stirn □ Hinterkopf □ Schläfen beidseits □ Kopfoberkopf □ Ganzer Kopf □ Eine Seite

Art der Kopfschmerzen:

□ Drückend □ Stechend □ Leer □ Schwer □ Dumpf □ Pulsierend

Zeitpunkt der Kopfschmerzen:

□ Morgens □ Nachmittags □ Abends □ Unregelmäßig □ Nach Anstrengung □ Nach emotionalen Schwankungen

Haben Sie Schwindel?

□ Nein □ Ja

Art des Schwindels:

□ Drehschwindel (alles dreht sich) □ Benommenheit mit Unsicherheit im Stehen □ Schwarzwerden vor Augen □ Trübes Gefühl im Kopf

Zeitpunkt des Schwindels:

□ Beim Aufstehen/Hinlegen □ Beim Aufstehen nach längerem Sitzen □ Ständig vorhanden

4.2 Gesicht & Sinnesorgane

Gesichtsfarbe:

□ Rötlich und strahlend □ Blass □ Gelblich und matt □ Dunkel und fahl □ Hitziger Gesichtsausdruck □ Bläulich-lila □ Normal

Augen:

□ Normal □ Trockenheit □ Verschwommenes Sehen □ Viel Sekret □ Gelbliche Augenweiß □ Rötliche Augenweiß □ Dunkle Ringe unter den Augen □ Geschwollene Augenlider

Nase:

□ Normal □ Verstopfte Nase □ Nasenlaufen (□ Klar □ Gelb) □ Verminderter Geruchssinn □ Trockene Nase □ Leichtes Nasenbluten

Mundhöhle:

□ Normal □ Bitterer Geschmack □ Mundtrockenheit □ Mundgeruch □ Klebriges Gefühl im Mund □ Aphthen □ Zahnfleischbluten

Rachen:

□ Normal □ Trockener Hals □ Halsschmerzen □ Fremdkörpergefühl □ Heiserkeit □ Leichtes Verschlucken

4.3 Durst & Trinkverhalten

Haben Sie Durst?

□ Kein Durst □ Durst mit Trinkwunsch □ Durst ohne Trinkwunsch □ Mundtrockenheit ohne Durst

Bevorzugte Temperatur von Getränken?

□ Eisgekühlt □ Kalt □ Lauwarm □ Heiß □ Egal

Getrunkene Menge?

□ Normal □ Eher viel □ Eher wenig

Gefühl nach dem Trinken?

□ Stillt den Durst □ Immer noch durstig □ Völlegefühl im Bauch □ Vermehrtes Wasserlassen

4.4 Ohren & Hörvermögen

Ist Ihr Hörvermögen normal?

□ Normal □ Leicht eingeschränkt □ Deutlich eingeschränkt □ Taubheit

Haben Sie Tinnitus (Ohrgeräusche)?

□ Nein □ Ja (□ Zirpen □ Summen □ Maschinengeräusche □ Pulsierendes Geräusch)

Dauer des Tinnitus?

□ Anhaltend □ Unterbrochen □ Verstärkung nach Anstrengung

Haben Sie ein Völlegefühl im Ohr?

□ Nein □ Ja

4.5 Geisteszustand & Bewusstsein

Geistiger Zustand:

□ Voll Energie □ Leicht ermüdbar □ Schläfrig □ Reizbar/Leicht reizbar □ Niedergeschlagen □ Angespannt/Ängstlich □ Vermindertes Interesse □ Konzentrationsschwierigkeiten □ Vergesslichkeit

Charakteristik der Müdigkeit:

□ Morgens fit, nachmittags müde □ Ganztägige Müdigkeit □ Verstärkung nach Aktivität □ Keine Erholung nach Ruhe

Andere Umstände:

□ Herzklopfen/Palpitationen □ Engegefühl in der Brust/Kurzatmigkeit □ Innere Unruhe □ Leichte Erschreckbarkeit □ Häufiges Seufzen

Gedächtnis:

□ Normal □ Kurzzeitgedächtnis verschlechtert □ Langzeitgedächtnis verschlechtert

Teil 5: Schlaf

Durchschnittliche Einschlafzeit:

Uhrzeit ______ : ______

Wie lange brauchen Sie zum Einschlafen?

□ <20 Minuten □ 20-40 Minuten □ 40-60 Minuten □ >60 Minuten

Ausprägung der Einschlafschwierigkeiten:

□ Gedankenkreisen ohne Unterbrechung □ Körperliche Unruhe ohne zur Ruhe zu kommen □ Kein offensichtlicher Grund

Häufigkeit des nächtlichen Erwachens:

□ 0 Mal □ 1-2 Mal □ 3-4 Mal □ >4 Mal

Können Sie nach dem Erwachen wieder einschlafen?

□ Leicht □ Schwierig □ Gar nicht

Haben Sie viele Träume?

□ Nein □ Ja, gelegentlich □ Ja, häufig □ Viele Alpträume

Schnarchen Sie?

□ Nein □ Leicht □ Stark □ Mit Atemaussetzern (wird durch Erstickungsgefühl wach)

Gefühl am Morgen:

□ Ausgeruht und voller Energie □ Immer noch müde □ Benommenheitsgefühl im Kopf □ Trockener Mund/bitterer Geschmack □ Geschwollene Augenlider

Ausmaß der Tagesschläfrigkeit:

□ Keine □ Leicht □ Mäßig □ Stark (unwillkürliches Eindösen)

Durchschnittliche Schlafdauer:

Ca. ______ Stunden/Tag

Machen Sie ein Nickerchen (Mittagsschlaf)?

□ Nie □ Gelegentlich □ Häufig (______ Minuten)

Nehmen Sie Schlafmittel?

□ Nein □ Ja, Schulmedizin (______) □ Ja, TCM/Präparate (______)

Teil 6: Ernährung & Geschmacksempfinden

Appetit:

□ Normal □ Gesteigerter Appetit □ Verminderter Appetit □ Völlegefühl schon nach wenigen Bissen □ Hungergefühl ohne Appetit

Essensmenge:

□ Normal □ Eher viel □ Eher wenig

Reaktion nach dem Essen:

□ Keine Beschwerden □ Völlegefühl □ Aufstoßen □ Sodbrennen □ Übelkeit □ Sofortige Müdigkeit □ Rückfluss von Nahrung

Geschmacksvorlieben:

□ Warme Getränke bevorzugt □ Kalte Getränke bevorzugt □ Süß bevorzugt □ Scharf bevorzugt □ Salzig bevorzugt □ Sauer bevorzugt □ Fettig bevorzugt □ Keine eindeutige Vorliebe

Heißhunger auf bestimmte Lebensmittel?

□ Nein □ Fleisch □ Süßigkeiten □ Frittiertes □ Rohes/Kaltes □ Scharfes

Trinkgewohnheiten:

□ Trinke viel □ Trinke wenig □ Normal □ Trinke nur bei Durst

Was trinken Sie bevorzugt?

□ Warmes/heißes Wasser □ Kaltes Wasser □ Eiswasser □ Tee □ Erfrischungsgetränke

Haben Sie Durst?

□ Nein □ Durst mit Trinkwunsch □ Durst ohne Trinkwunsch □ Mundtrockenheit ohne Durst

Haben Sie einen bitteren Geschmack im Mund?

□ Nein □ Morgens □ Nach dem Essen □ Den ganzen Tag

Haben Sie Mundgeruch?

□ Nein □ Ja

Haben Sie Sodbrennen?

□ Nein □ Gelegentlich □ Häufig

Teil 7: Stuhlgang & Urin

7.1 Stuhlgang

Häufigkeit des Stuhlgangs:

□ 1x täglich □ 2-3x täglich □ Alle 2 Tage 1x □ Alle 3 Tage oder seltener 1x □ >3x täglich

Zeitpunkt des Stuhlgangs:

□ Morgens □ Nach dem Essen □ Unregelmäßig

Konsistenz des Stuhls:

□ Geformt □ Eher hart/trocken □ Eher weich/dünn □ Anfangs hart, dann weich □ Wässrig □ Klebt an der Toilette

Farbe des Stuhls:

□ Gelbbraun □ Schwarz □ Blutbeimengungen □ Grünlich □ Grau-weißlich

Gefühl bei der Darmentleerung:

□ Problemlos □ Mühsam □ Gefühl der unvollständigen Entleerung □ Drückendes Gefühl im After

Durchfall nach Bauchschmerzen?

□ Nein □ Ja

Nehmen Sie Abführmittel?

□ Nein □ Ja (______)

7.2 Urin

Urinfarbe:

□ Hellgelb □ Dunkelgelb □ Klar wie Wasser □ Rötlich □ Trüb

Häufigkeit des Wasserlassens:

□ Tagsüber normal □ Tagsüber häufig □ Nächtlicher Harndrang (___x/Nacht)

Gefühl beim Wasserlassen:

□ Problemlos □ Brennendes Gefühl □ Schmerzhaft □ Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung □ Viele Bläschen

Haben Sie Einnässen/Urinverlust?

□ Nein □ Ja (beim Husten/Niesen/Springen) □ Nächtliches Einnässen

Teil 8: Brust, Bauch, Rücken, Taille & Gliedmaßen

8.1 Brust

Haben Sie ein Engegefühl in der Brust?

□ Nein □ Gelegentlich □ Häufig

Haben Sie Brustschmerzen?

□ Nein □ Ja (Lokalisation: □ Herzbereich □ Hinter dem Brustbein □ Seitlich)

Haben Sie Herzklopfen/Palpitationen?

□ Nein □ Ja (Auslöser: □ Anstrengung □ Emotionen □ Nüchtern □ Kein Auslöser)

Haben Sie Schmerzen oder ein Spannungsgefühl im Rippenbogenbereich?

□ Nein □ Ja (□ Links □ Rechts □ Beidseits, Zusammenhang mit Emotionen? □ Ja □ Nein)

8.2 Bauch

Haben Sie Blähungen/Völlegefühl?

□ Nein □ Nach dem Essen □ Ganztägig □ Besserung nach Abgang von Blähungen

Haben Sie Bauchschmerzen?

□ Nein □ Ja (Lokalisation: □ Magengegend □ Um den Bauchnabel □ Unterbauch □ Ganzer Bauch; Art: □ Dumpfer Schmerz □ Drückender Schmerz □ Stechender Schmerz □ Schmerz durch Kälte)

Ist der Bauch auf Druck empfindlich (Druckdolenz) oder nicht?

□ Auf Druck angenehm (erleichternd) □ Auf Druck schmerzhaft (abwehrend) □ Weder noch

Wird Wärme oder Kühle am Bauch bevorzugt?

□ Wärme bevorzugt □ Kühle bevorzugt

Haben Sie tastbare Knoten/Verhärtungen im Bauch?

□ Nein □ Ja (______)

8.3 Rücken, Taille & Gliedmaßen

Haben Sie Schmerzen oder ein Schwächegefühl im unteren Rücken (Kreuzschmerzen)?

□ Nein □ Ja (□ Schwächegefühl □ Schmerz □ Kältegefühl □ Schweregefühl)

Charakteristik der Kreuzschmerzen:

□ Verstärkung nach Anstrengung □ Besserung nach Ruhe □ Verstärkung in der Nacht □ Besserung bei Bewegung

Haben Sie Rückenschmerzen?

□ Nein □ Ja (Lokalisation: □ Oberer Rücken □ Unterer Rücken)

Gefühl in den Gliedmaßen:

□ Normal □ Taubheit □ Schweregefühl □ Schmerzen □ Kraftlosigkeit

Zustand der Gelenke:

□ Normal □ Schmerzen (Lokalisation: ______) □ Schwellung □ Bewegungseinschränkung

Haben Sie Ödeme (Wassereinlagerungen)?

□ Nein □ Ja (Lokalisation: □ Augenlider □ Hände □ Knöchel □ Unterschenkel; Zeitpunkt: □ Morgens □ Nachmittags □ Ganztägig)

Teil 9: Nur für Frauen (freiwillige Angabe)

Alter bei der ersten Menstruation (Menarche):

______ Jahre

Menstruationszyklus:

□ Regelmäßig (___ Tage) □ Zu früh □ Zu spät □ Völlig unregelmäßig

Dauer der Menstruationsblutung:

______ Tage

Stärke der Blutung:

□ Normal □ Eher stark □ Eher schwach □ Anhaltend (Schmierblutung)

Farbe des Menstruationsbluts:

□ Hellrot □ Dunkelrot □ Blassrot □ Tiefbraun/Schwarz

Konsistenz des Menstruationsbluts:

□ Normal □ Dünnflüssig wie Wasser □ Zähflüssig □ Viele Blutklumpen

Dysmenorrhö (Regelschmerzen):

□ Nein □ Ja (□ Vor der Periode □ Während der Periode □ Nach der Periode; Stärke: □ Leicht □ Mittel □ Stark)

Premenstruelles Syndrom (PMS):

□ Nein □ Brustspannen □ Emotionale Schwankungen □ Kopfschmerzen □ Wassereinlagerungen □ Akne

Datum der letzten Menstruation:

______ Jahr ______ Monat ______ Tag

Menge des Scheidenausflusses (Fluor vaginalis):

□ Normal □ Eher viel □ Eher wenig

Farbe des Scheidenausflusses:

□ Weißlich □ Gelblich □ Gelbgrün □ Blutstreifig

Konsistenz des Scheidenausflusses:

□ Dünnflüssig □ Zähflüssig □ Bröckelig (wie Quark) □ Schaumig

Geruch des Scheidenausflusses:

□ Keiner □ Fischartig □ Faulig

Schwangerschaft/Stillzeit?

□ Nein □ Schwanger (___ Woche) □ Stillend (___ Monate nach Geburt)

Perimenopause (Wechseljahre)?

□ Nein □ Ja

Gynäkologische Vorgeschichte:

□ Nein □ Ja (______)

Vertiefende Fragen für Frauen

Anzahl der Schwangerschaften:

______

Anzahl der Geburten:

______ (Spontangeburt ______ Kaiserschnitt ______)

Anzahl der Fehlgeburten:

______ (Spontanfehlgeburt ______ Abtreibung ______)

Postpartale Blutung (stark)?

□ Nein □ Ja

Postpartale Depression?

□ Nein □ Ja

Stillen?

□ Nein □ Ja (______ Monate)

Zustand der Brust nach dem Abstillen:

□ Normal □ Erschlafft □ Atrophiert □ Knoten tastbar

Phase der Wechseljahre:

□ Noch nicht erreicht □ Perimenopause □ Postmenopause (seit ______ Jahren)

Symptome der Wechseljahre:

□ Hitzewallungen □ Nachtschweiß □ Schlaflosigkeit □ Emotionale Schwankungen □ Vaginale Trockenheit □ Verminderte Libido

Hormonersatztherapie (HRT)?

□ Nein □ Ja

Teil 10: Nur für Männer (freiwillige Angabe)

Schwächegefühl in Taille und Knien?

□ Nein □ Leicht □ Mittel □ Stark

Häufiger nächtlicher Harndrang?

□ 0 Mal □ 1 Mal □ 2 Mal □ 3 Mal oder mehr

Verminderte Energie/Antrieb?

□ Nein □ Leicht □ Mittel □ Stark

Veränderung der Sexualfunktion:

□ Normal □ Vermindert □ Sonstiges (______)

Prostataprobleme:

□ Keine □ Häufiger Harndrang/Plötzlicher Harndrang □ Schwierigkeiten beim Wasserlassen □ Schmerzen/Druckgefühl im Dammbereich

Vertiefende Fragen für Männer

Vorgeschichte von Prostatadiagnostik:

□ Keine □ Prostatitis □ Benigne Prostatahyperplasie (BPH) □ PSA-Wert erhöht

Symptome beim Wasserlassen:

□ Häufiger Harndrang □ Plötzlicher, starker Harndrang □ Schmerzen beim Wasserlassen □ Abgeschwächter Harnstrahl □ Verzögerter Beginn des Wasserlassens □ Nachträufeln

Sexualfunktion:

□ Normal □ Verminderte Libido □ Erektile Dysfunktion □ Ejakulatio praecox (vorzeitiger Samenerguss) □ Schmerzhafte Ejakulation

Beschaffenheit des Ejakulats:

Farbe: □ Grau-weißlich □ Gelblich □ Blutbeimengungen; Menge: □ Normal □ Eher gering

Zustand der Hoden:

□ Normal □ Vorgeschichte von Hodenhochstand □ Atrophie □ Knoten/Schwellung

Nur für Kinder (freiwillige Angabe)

Ernährungsweise (Säugling):

□ Muttermilch □ Flaschennahrung □ Gemischt

Zahnen:

□ Normal □ Verzögert (______ Monate)

Unruhe/Erschrecken im Schlaf?

□ Nein □ Ja

Nächtliches Weinen?

□ Nein □ Ja

Neigung zu Erkältungen/Fieber?

□ Selten □ Gelegentlich □ Häufig

Teil 11: Zungendiagnostik (bitte fügen Sie Fotos bei)

📌 Hinweis zur Fotografie: Machen Sie die Fotos bei natürlichem Licht, ohne Filter oder Beauty-Effekte. Öffnen Sie den Mund und strecken Sie die Zunge heraus, um die gesamte Zungenoberfläche zu zeigen. Am besten morgens nüchtern und vor dem Zähneputzen.

Zungenfarbe:

□ Hellrot □ Blass □ Rot □ Tiefrot □ Violett-dunkel □ Bläulich-lila

Zungenbelag (Dicke):

□ Dünn □ Dick

Zungenbelag (Farbe):

□ Weiß □ Weiß, klebrig □ Gelb □ Gelb, klebrig □ Grau-schwarz □ Kein Belag

Feuchtigkeit/Trockenheit des Zungenbelags:

□ Feucht □ Trocken □ Glatt (übermäßig feucht) □ Klebrig □ Verfault wirkend □ Abgehobener Belag (Landkartenzunge)

Zungenkörper (Form):

□ Normal □ Geschwollen/vergrößert □ Dünn/klein □ Zahneindrücke am Rand □ Risse/Fissuren □ Stachelige Papillen (wie Pusteln) □ Abweichend (zur Seite) □ Zittern

Sublingualvenen (Venen unter der Zunge):

□ Nicht sichtbar □ Sichtbar □ Erweitert/geschlängelt/bläulich-lila

Weitere Beschreibung:

_________________________

Foto der Zungenoberfläche:

[Platz für Foto]

Foto der Venen unter der Zunge:

[Platz für Foto]

Teil 12: Vorerkrankungen & Medikamenteneinnahme

12.1 Vorerkrankungen

□ Keine

□ Bluthochdruck (seit ______ Jahren, Kontrolle: □ Gut □ Mäßig □ Schlecht)

□ Diabetes mellitus (seit ______ Jahren, Kontrolle: □ Gut □ Mäßig □ Schlecht)

□ Fettstoffwechselstörung □ Herzerkrankung □ Lebererkrankung □ Nierenerkrankung □ Schilddrüsenerkrankung □ Gicht □ Anämie (Blutarmut)

□ Magenerkrankung (□ Gastritis □ Magengeschwür □ Gastroösophagealer Reflux)

□ Angststörung/Depression (□ Diagnostiziert □ In Behandlung)

□ Tumor (______) □ Vorherige Operationen (______) □ Vorherige Verletzungen (______)

□ Allergien (□ Medikamente □ Lebensmittel □ Pollen □ Sonstiges: ______)

12.2 Aktuelle Medikamente

Medikamentenname:

_________________ Dosis: ______ Einnahmedauer: ______ Grund: ______

Medikamentenname:

_________________ Dosis: ______ Einnahmedauer: ______ Grund: ______

12.3 Nahrungsergänzungsmittel / TCM-Präparate

Name:

_________________ Dosis: ______ Einnahmedauer: ______

Teil 13: Lebensgewohnheiten

13.1 Rauchen & Alkohol

Rauchen:

□ Nie □ Gelegentlich □ Regelmäßig (______ Zigaretten/Tag, seit ______ Jahren)

Alkohol:

□ Nie □ Gelegentlich (______ Mal/Monat) □ Regelmäßig (______ Mal/Woche)

13.2 Bewegung

Bewegungshäufigkeit:

□ Kaum □ 1-2 Mal/Woche □ 3-5 Mal/Woche □ Täglich

Art der Bewegung:

□ Spazierengehen □ Laufen □ Schwimmen □ Yoga □ Fitnessstudio □ Ballsport □ Baduanjin/Tai Chi □ Sonstiges

Dauer pro Einheit:

______ Minuten

Bewegungsintensität:

□ Gering □ Mittel □ Hoch

13.3 Arbeit & Stress

Arbeitszeit:

Durchschnittlich ______ Stunden/Tag

Selbsteinschätzung Stress (Skala 1-10):

______

Hauptstressquellen:

□ Arbeit □ Familie □ Finanzen □ Gesundheit □ Zwischenmenschliche Beziehungen □ Sonstiges

Stressbewältigungsstrategien:

□ Reden □ Sport □ Essen □ Einkaufen □ Alkohol □ Rauchen □ In mich hineinfressen

13.4 Sonstiges

Häufig nächtelang wach (Nachtschichten/Spät aufbleiben)?

□ Nie □ Gelegentlich □ Häufig

Häufige Dienstreisen/Jetlag?

□ Nein □ Ja (Häufigkeit: ______ Mal/Monat)

Kontakt mit Schadstoffen?

□ Nein □ Ja (______)

Teil 15: Weitere ergänzende Informationen

Bitte beschreiben Sie alle nicht abgedeckten Symptome, besonderen Umstände oder Ihre Fragen:

_________________________________________________________________________________

Teil 16: Pulsdiagnose (Nur bei persönlicher Konsultation vor Ort, wird vom TCM-Arzt ausgefüllt. Falls keine persönliche Konsultation möglich, kann auch nach bestem Wissen ausgefüllt werden, um die Diagnose zu unterstützen.)

Pulsort	Linke Hand	Rechte Hand
Cun (Herz/Lunge)	Pulsbild: □ Oberflächlich □ Mittel □ Tief　Pulsfrequenz: □ Langsam (≤60) □ Mäßig (60-75) □ Beschleunigt (76-90) □ Sehr schnell (>90)　Pulskraft: □ Kräftig □ Kraftlos　Pulsform: □ Groß □ Feing (dünn) □ Saitenförmig (gespannt) □ Gleitend (rollend) □ Rau/harig □ Angespannt/gespannt (wie eine straffe Schnur) □ Weich (schwach) □ Schwach	Wie links
Guan (Leber/Milz)	Wie oben	Wie oben
Chi (Niere/Niere)	Wie oben	Wie oben

Gesamtbeurteilung des Pulses:

_________________________________

Teil 17: Audiovisuell (Stimme & Geruch)

17.1 Stimmcharakteristiken

Lautstärke der Stimme:

□ Normal □ Resonant/kräftig □ Leise/schwach □ Schwankend (mal laut, mal leise)

Sprechtempo:

□ Normal □ Eher schnell □ Eher langsam □ Schwankend

Klangfarbe:

□ Hell □ Heiser □ Schwer/tief □ Schrill □ Gedämpft

Atemunterstützung beim Sprechen:

□ Ausreichend □ Kurzatmig □ Schwache Stimme

Husten:

□ Kein □ Trockener Husten □ Tief-rauer Husten □ Schwacher Husten

Atemgeräusche:

□ Ruhig □ Laut/rau □ Leise/flach □ Keuchend (Asthma)

Darmgeräusche (Borborygmen):

□ Normal □ Lebhaft □ Überaktiv □ Vermindert

Schluckauf/Aufstoßen:

□ Kein □ Gelegentlich □ Häufig (□ Geruchlos □ Sauer/faulig)

17.2 Geruchsmerkmale

Mundgeruch:

□ Keiner □ Vorhanden (□ Sauer/faulig □ Übel riechend □ Wie fauler Apfel)

Schweißgeruch:

□ Geruchlos □ Sauerlich □ Fischartig □ Übel riechend

Körpergeruch:

□ Kein besonderer □ Unangenehm

Geruch des Stuhls:

□ Kein besonderer □ Übel riechend □ Sauerlich

Urin:

□ Kein besonderer □ Wie Ammoniak □ Süßlich

Teil 18: Spezielle Untersuchungen: Hand- und Ohrdiagnose (freiwillige Angabe)

18.1 Handdiagnose

Handflächenfarbe:

□ Rötlich und strahlend □ Blass □ Dunkelrot □ Gelblich □ Bläulich □ Violett

Temperatur der Handfläche:

□ Warm □ Kalt □ Hitzig

Feuchtigkeit der Handfläche:

□ Trocken □ Feucht □ Schwitzend

Form der Fingernägel:

□ Glatt und glänzend □ Längsstreifen □ Querstreifen □ Vertieft (Löffelnägel) □ Brüchig □ Verdickt

Farbe der Fingernägel:

□ Rosarot □ Blass □ Violett □ Gelblich □ Schwarze Linien

Lunulae (Nagelhalbmonde):

□ 8-10 Stück an beiden Händen □ Zu wenige □ Zu groß □ Bläulich

Daumenballen (Thenar):

□ Gut gefüllt □ Abgeflacht □ Bläulich

Kleinfingerballen (Hypothenar):

□ Normal □ Gerötet

18.2 Ohrdiagnose

Farbe der Ohrmuschel:

□ Rötlich und strahlend □ Blass □ Gerötet □ Bläulich □ Schwarz

Glanz der Ohrmuschel:

□ Glänzend □ Matt/glanzlos

Elastizität der Ohrmuschel:

□ Weich und elastisch □ Steif □ Zu weich

Ohrläppchen:

□ Gut gefüllt □ Eingefallen □ Mit Querfalte

Druckpunkte an den Ohrpunkten:

□ Keine □ Ja (Lokalisation: ______)

Teil 19: Ergänzende Inspektion (freiwillige Angabe)

21.1 Inspektion des Geistes (Shen)

Augenausdruck:

□ Lebhafter Blick □ Starrer Blick □ Abwesender Blick □ Herabhängende Augenlider (Ptosis)

Gesichtsfarbe:

□ Rötlich und strahlend □ Blass □ Gelblich und matt □ Dunkel und fahl □ Hitziger Gesichtsausdruck □ Bläulich-lila □ Schwarz (rußig)

Geistige Klarheit / Bewusstsein:

□ Klar □ Schläfrig □ Benommen □ Unruhig □ Delirium □ Bewusstlosigkeit

Reaktionsfähigkeit:

□ Flink □ Träge □ Teilnahmslos

21.2 Inspektion des Körperbaus

Allgemeiner Körperbau:

□ Ausgeglichen □ Fettleibig (□ Gleichmäßig fettleibig □ Stammfettsucht) □ Schlank □ Muskulös

Skelettbau:

□ Kräftig □ Mittel □ Feingliedrig

Muskelmasse:

□ Gut gefüllt und kräftig □ Weich und kraftlos □ Geringe Muskelmasse

Fettverteilung:

□ Gleichmäßig □ Hauptsächlich am Bauch □ Hauptsächlich an den Gliedmaßen □ Verdickt am Rücken

21.3 Inspektion der Haltung & Bewegung

Sitzhaltung:

□ Aufrecht □ Eingerollt □ Rastlos □ Bevorzugt in Rückenlage □ Bevorzugt in Bauchlage

Gangbild:

□ Normal □ Hinkend □ Schleifend □ Eiliger/schwankender Gang (Parkinson) □ Unsicherer/taumelnder Gang (wie betrunken)

Bewegungen:

□ Geschickt □ Verlangsamt □ Zitternd □ Zuckungen □ Taubheit / Gefühllosigkeit

21.4 Inspektion der Haut

Hautfarbe:

□ Normal □ Blass □ Gelblich □ Gerötet □ Bläulich □ Violett □ Schwarz

Hautfeuchtigkeit:

□ Feucht geschmeidig □ Trocken □ Ölig □ Schuppend

Ausschlag/Flecken:

□ Keine □ Vorhanden (Lokalisation: ______ Form: ______)

Behaarung:

□ Normal □ Dünn/Spärlich □ Trocken/Strohig □ Vorzeitiges Ergrauen □ Haarausfall

Varizen (Krampfadern):

□ Keine □ Vorhanden (Lokalisation: ______)

Teil 20: Inspektion von Körperausscheidungen (Sputum, Nasensekret, Erbrochenes, Aussehen von Stuhl und Urin)

Husten mit Auswurf?

□ Nein □ Ja (□ Weiß □ Gelb □ Gelbgrün □ Blutbeimengungen; □ Dünnflüssig □ Zähflüssig)

Nasenlaufen?

□ Nein □ Ja (□ Dünnflüssig □ Weiß, zähflüssig □ Gelb, zähflüssig □ Blutbeimengungen)

Erbrochenes (falls vorhanden):

□ Kein □ Dünnflüssig/wässrig □ Speisereste □ Gelb-grünlich □ Kaffeesatzfarben □ Hellrot

Unverdaute Speisereste im Stuhl?

□ Nein □ Ja

Schleim/Eiter/Blut im Stuhl?

□ Kein □ Schleim □ Eiter □ Frisches Blut

Ist der Urin trüb?

□ Klar □ Trüb

Schaum im Urin?

□ Keiner □ Wenig □ Viel

Teil 21: Meridiandiagnostik

Blasenmeridian (Rücken):

□ Normal □ Muskelverhärtung □ Strangförmige Knoten □ Druckschmerz □ Erschlaffte, eingefallene Muskulatur

Magenmeridian (Gesicht, untere Gliedmaßen):

□ Normal □ Pigmentflecken im Gesicht □ Kälte-/Schmerzgefühl in den Beinen

Lebermeridian (Innenseite der Oberschenkel, Rippenbogenbereich):

□ Normal □ Druckschmerz □ Verspannung

Ren Mai (Konzeptionsgefäß, Mitte von Brust und Bauch):

□ Normal □ Druckschmerz □ Verspannung □ Eingefallen

Du Mai (Lenkergefäß, Mitte des Rückens):

□ Normal □ Druckschmerz □ Skoliose (Wirbelsäulenverkrümmung) □ Wirbelsäulensteife

Teil 22: Lebensumfeld & soziale Faktoren

Klima am Wohnort:

□ Kalt/trocken □ Kalt/feucht □ Heiß/trocken □ Heiß/feucht □ Vier Jahreszeiten

Wohnungsetage:

□ 1-3 □ 4-6 □ 7 oder höher □ Keller

Belüftung in der Wohnung:

□ Gut □ Mäßig □ Schlecht

Arbeitsumgebung:

□ Büro □ Fabrik □ Im Freien □ Küche □ Krankenhaus □ Sonstiges______

Längere Zeit in klimatisierter Umgebung?

□ Ja (täglich ______ Stunden) □ Nein

Längerer Kontakt mit Chemikalien?

□ Nein □ Ja

Soziale Unterstützung:

□ Ausreichend □ Mäßig □ Mangelhaft

Finanzieller Druck:

□ Keiner □ Gering □ Mittel □ Hoch

Lebenszufriedenheit (Skala 1-10):

______

Teil 23: Verlauf (zeitliche Dimension)

Wann begann die aktuelle Beschwerde?

Genauer Zeitpunkt: ______

Gab es einen Auslöser?

□ Erkältung □ Überhitzung □ Unangemessene Ernährung □ Überanstrengung □ Emotionale Schwankung □ Verletzung

Wie haben sich die Symptome im Laufe der Zeit verändert?

□ Allmählich verschlechtert □ Allmählich gebessert □ Schwankend (mal besser, mal schlechter) □ Keine wesentliche Veränderung

Beziehung der Symptome zu den Jahreszeiten?

□ Schlimmer im Frühling □ Schlimmer im Sommer □ Schlimmer im Spätsommer □ Schlimmer im Herbst □ Schlimmer im Winter □ Kein Zusammenhang

Beziehung der Symptome zum Wetter?

□ Schlimmer bei Regenwetter □ Schlimmer bei trockenem Wetter □ Schlimmer bei Kälteeinbruch □ Kein Zusammenhang

Beziehung der Symptome zur Tageszeit?

□ Schlimmer morgens □ Schlimmer vormittags □ Schlimmer nachmittags □ Schlimmer abends □ Schlimmer nachts

Beziehung der Symptome zur Nahrungsaufnahme?

□ Schlimmer vor dem Essen □ Schlimmer nach dem Essen □ Schlimmer bei Hunger □ Kein Zusammenhang

Beziehung der Symptome zu Emotionen?

□ Schlimmer bei Wut □ Schlimmer bei Anspannung □ Schlimmer bei Traurigkeit □ Kein Zusammenhang

Sind ähnliche Symptome schon früher aufgetreten?

□ Erstmalig □ Ja, schon früher

Welche Behandlungen gab es früher? Wie war die Wirkung?

Behandlung: ______ Wirkung: □ Geheilt □ Gebessert □ Unwirksam

Teil 24: Vorgeschichte der Behandlungsergebnisse

Behandlungsmethode	Bereits ausprobiert?	Wirkung (+++ sehr gut / ++ gut / + leicht / 0 keine Wirkung / - Verschlechterung)
Traditionelle chinesische Kräutertherapie (Dekokt)	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Patentierte chinesische Medizin	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Akupunktur	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Moxibustion	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Tuina/Massage	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Schröpfen/Guasha	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Westliche Medikamente	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Ernährungstherapie	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Bewegungstherapie	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -
Psychologische Betreuung/Meditation	□ Ja □ Nein	□ +++ □ ++ □ + □ 0 □ -

Gab es bereits eine "Verschlechterung nach Behandlung"?

□ Nein □ Ja (______)

Teil 25: Therapieziele und Adhärenz-Bewertung

Wie hoch ist Ihre Erwartung an diese Behandlung?

□ Vollständiges Verschwinden der Symptome □ Deutliche Verbesserung □ Leichte Verbesserung □ Ausprobieren

Wie viel Zeit sind Sie bereit, täglich für die Behandlung aufzuwenden?

□ <10 Minuten □ 10-20 Minuten □ 20-40 Minuten □ 40-60 Minuten □ >60 Minuten

Wie stark sind Sie bereit, Ihre Lebensgewohnheiten zu ändern?

□ Sehr bereit □ Bereit □ Teilweise □ Eher nicht bereit □ Nicht bereit

Wie erfolgreich waren Sie in der Vergangenheit bei der Einhaltung von Gesundheitsplänen?

□ Sehr hoch (>80%) □ Mittel (50-80%) □ Niedrig (<50%) □ Nie versucht

Was sind die Haupthindernisse für Ihre Adhärenz?

□ Keine Zeit □ Keine Motivation □ Vergesslichkeit □ Zu umständlich □ Keine offensichtliche Wirkung □ Andere

Benötigen Sie regelmäßige Erinnerungen/Check-ins?

□ Ja (□ Täglich □ Wöchentlich) □ Nein

Teil 26: Traditionell-chinesische Gesundheitsrisikobewertung (Screening auf Warnsignale)

⚠️ Die folgenden Zustände sind "Rote Alarmzeichen". Wenn einer davon zutrifft, wird eine sofortige ärztliche Vorstellung empfohlen:

□ Unbeabsichtigter signifikanter Gewichtsverlust (>5% in 3 Monaten)

□ Anhaltendes Fieber (>38,5°C über mehr als 3 Tage)

□ Nächtliche Schweißausbrüche mit Gewichtsverlust

□ Bluthusten / Blut im Stuhl / Teerstuhl

□ Brustschmerz, der in den linken Arm/Kiefer ausstrahlt

□ Plötzlicher, heftiger Kopfschmerz ("Donnerschlag")

□ Einseitige Extremitätenschwäche/Taubheit / Mundwinkelverziehung

□ Atembeschwerden / Keuchen

□ Bewusstseinsveränderung / Ohnmacht

□ Selbstmordgedanken (mit konkretem Plan)

□ Schwangerschaft (insbesondere erstes oder letztes Trimenon mit Komplikationen)

□ Aktive Phase einer bösartigen Erkrankung

□ Schwere Leber- oder Niereninsuffizienz

Trifft einer der oben genannten Punkte zu?

□ Nein □ Ja (bitte Nummer des Punktes angeben: ______)

Wenn einer der Punkte zutrifft, dient dieses Behandlungskonzept nur als ergänzende Referenz. Bitte suchen Sie vorrangig einen Arzt auf.

Teil 27: Informierte Einwilligung und Autorisierung

□ Ich habe alle oben genannten Informationen wahrheitsgemäß ausgefüllt und nichts verschwiegen.

□ Mir ist bewusst, dass die TCM-Diagnose keine medizinische Notfallversorgung ersetzen kann. Bei roten Warnzeichen werde ich rechtzeitig einen Arzt aufsuchen.

□ Ich stimme zu, dass der Therapeut auf der Grundlage meiner Informationen eine TCM-Analyse durchführt und einen Gesundheitsplan erstellt.

□ Ich stimme zu, dass der Therapeut bei Bedarf Kontakt mit mir aufnimmt, um weitere Informationen einzuholen.

Bezüglich der Vertraulichkeit meiner Gesundheitsdaten:

□ Strenge Vertraulichkeit □ Anonymisierung für akademische Fallstudien erlaubt □ Der Therapeut darf anonymisiert im professionellen Rahmen darüber sprechen

□ Mir ist bewusst, dass die Behandlung ein Prozess ist und es in der Regel mehr als 3 Monate dauert, um deutliche Ergebnisse zu sehen.

□ Ich stimme zu, dass zu Beginn der Behandlung, alle 4 Wochen und am Ende der Behandlung eine quantitative Symptombewertung durchgeführt wird, um den Fortschritt zu verfolgen.

Unterschrift: _________________________

Datum: ______ Jahr ______ Monat ______ Tag

Teil 28: Bestätigung der diagnostischen Gültigkeit

Datum der Ausfüllung dieses Fragebogens:

______ Jahr ______ Monat ______ Tag

Zeitraum des Gesundheitszustands, den dieser Fragebogen abbildet:

Letzte ______ Woche(n)

Gab es in den letzten 2 Wochen eine bedeutende Veränderung Ihres Gesundheitszustands?

□ Nein □ Ja (______)

Gültigkeitsdauer dieser Diagnose:

□ Gültig für 1 Monat □ Gültig für 3 Monate (sofern keine wesentlichen Veränderungen)

Teil 29: Leistungsgrenzen und Haftungsausschluss

1. Was dieser Service nicht ersetzt

□ Kein Ersatz für medizinische Notfallversorgung (z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Verletzungen)

□ Kein Ersatz für spezialisierte Diagnosen (z.B. Krebsdiagnose, Operationsplanung)

□ Kein Ersatz für psychiatrische Notfälle (z.B. akute Selbstmordgefahr)

2. Einschränkungen dieses Services

□ Die Online-Diagnose kann keine Pulsdiagnose durchführen und basiert hauptsächlich auf Zungen- und Befragungsdiagnostik.

□ Die Fernbeurteilung hat gewisse Einschränkungen. Es werden regelmäßige ärztliche Vor-Ort-Untersuchungen empfohlen.

□ Die Kräuterempfehlungen im Plan dienen als Richtlinie für die Behandlung. Für die konkrete Medikation konsultieren Sie bitte einen lokalen TCM-Arzt.

3. Verantwortung des Kunden

□ Alle Informationen müssen wahrheitsgemäß ausgefüllt werden. Das Verschweigen wichtiger Krankengeschichten kann die Sicherheit des Plans beeinträchtigen.

□ Wenn neue Symptome auftreten oder sich bestehende verschlimmern, sollte ein Arzt aufgesucht werden.

□ Der Kunde trägt die endgültige Verantwortung für seine gesundheitlichen Entscheidungen.

4. Unsere Verantwortung

□ Bereitstellung individueller Behandlungsempfehlungen basierend auf professioneller TCM-Theorie.

□ Schutz der Privatsphäre des Kunden, keine Preisgabe von Informationen ohne Autorisierung.

□ Übernahme der Verantwortung für die Professionalität des Behandlungsplans.

Ich habe die oben genannten Punkte gelesen und verstanden:

□ Ja □ Nein

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