7TCM TCM Online-Folgeberatung

Körperliche Verfassung:

Art der Arbeit:

Ehe- und Familienstand:

Wohnumgebung:

2.1 Krankheitsverlauf. Hauptgesundheitsprobleme (Bitte ordnen Sie nach dem Grad der Beeinträchtigung, 1 = am stärksten)

Beispiele häufiger Optionen:

Behandlungsziele:

Erwarteter Behandlungszeitraum:

3.1 Kälte-/Hitzeempfinden

Frieren Sie eher oder schwitzen Sie eher?

Stellen, an denen Sie frieren:

Ausmaß des Frierens:

Stellen, an denen Sie Hitze spüren:

Art des Hitzegefühls:

Sind Sie empfindlich gegenüber Klimaanlagen/Ventilatoren?

Zustand von Händen und Füßen im Winter:

Zustand von Händen und Füßen im Sommer:

3.2 Schwitzen

Allgemeine Schweißmenge:

Bei welchen Gelegenheiten schwitzen Sie leicht?

Stellen des Schwitzens:

Beschaffenheit des Schweißes:

Gefühl nach dem Schwitzen:

4.1 Kopf

Haben Sie Kopfschmerzen?

Lokalisierung der Kopfschmerzen:

Art der Kopfschmerzen:

Zeitpunkt der Kopfschmerzen:

Haben Sie Schwindel?

Art des Schwindels:

Zeitpunkt des Schwindels:

4.3 Durst und Trinkverhalten

Verspüren Sie Durst?

Bevorzugte Trinktemperatur:

Trinkmenge?

Gefühl nach dem Trinken?

4.4 Ohren und Gehör

Ist Ihr Gehör normal?

Haben Sie Tinnitus (Ohrgeräusche)?

Art des Tinnitus:

Andauert der Tinnitus?

Haben Sie ein Völlegefühl in den Ohren?

4.5 Geisteszustand und Bewusstsein

Geisteszustand:

Charakteristik der Müdigkeit:

Andere Zustände:

Gedächtnis:

Durchschnittliche Einschlafzeit:

Wie lange dauert es, bis Sie einschlafen?

Ausprägung der Einschlafschwierigkeiten:

Anzahl der nächtlichen Wachphasen:

Können Sie nach dem Aufwachen wieder einschlafen?

Haben Sie viele Träume?

Schnarchen Sie?

Gefühl am Morgen:

Ausmaß der Tagesschläfrigkeit:

Durchschnittliche Schlafdauer:

Machen Sie ein Nickerchen (Siesta)?

Nehmen Sie Schlafmittel?

Appetit:

Essensmenge:

Reaktion nach dem Essen:

Geschmackliche Vorlieben:

Haben Sie ein Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln?

Trinkgewohnheiten:

Was trinken Sie am liebsten?

Verspüren Sie Durst?

Haben Sie einen bitteren Geschmack im Mund?

Haben Sie Mundgeruch?

Haben Sie Sodbrennen oder saures Aufstoßen?

7.1 Stuhlgang

Stuhlfrequenz:

Zeitpunkt des Stuhlgangs:

Konsistenz des Stuhls:

Stuhlfarbe:

Gefühl beim Stuhlgang:

Haben Sie Bauchschmerzen vor dem Stuhlgang?

Nehmen Sie Abführmittel?

7.2 Urin

Urinfarbe:

Urinfrequenz:

Gefühl beim Wasserlassen:

Haben Sie Harninkontinenz?

8.1 Brust

Haben Sie ein Engegefühl in der Brust?

Haben Sie Brustschmerzen?

Lokalisierung der Brustschmerzen:

Haben Sie Herzklopfen/Palpitationen?

Auslöser für Herzklopfen:

Haben Sie Schmerzen/Spannungsgefühl im Bereich der Rippen?

Lokalisierung der Schmerzen im Rippenbereich:

Hängen diese Schmerzen mit Emotionen zusammen?

8.2 Bauch

Haben Sie Blähungen?

Haben Sie Bauchschmerzen?

Lokalisierung der Bauchschmerzen:

Art der Bauchschmerzen:

Ist der Bauch druckempfindlich oder suchen Sie Druck?

Bevorzugt der Bauch Wärme oder Kühle?

Haben Sie tastbare Widerstände/ Knoten im Bauch?

8.3 Rücken und Gliedmaßen

Haben Sie Kreuzschmerzen oder ein Gefühl der Schwäche im unteren Rücken?

Art der Kreuzbeschwerden:

Charakteristik der Kreuzschmerzen:

Haben Sie Rückenschmerzen?

Lokalisierung der Rückenschmerzen:

Gefühl in den Gliedmaßen:

Zustand der Gelenke:

Haben Sie Ödeme (Wassereinlagerungen)?

Lokalisierung der Ödeme:

Zeitpunkt der Ödeme:

Menstruationszyklus:

Stärke der Blutung:

Farbe des Menstruationsbluts:

Konsistenz des Menstruationsbluts:

Dysmenorrhö (Regelschmerzen):

Prämenstruelles Syndrom (PMS):

Ausflussmenge:

Farbe des Ausflusses:

Konsistenz des Ausflusses:

Geruch des Ausflusses:

Sind Sie schwanger oder stillen?

Befinden Sie sich in der Perimenopause?

Ergänzende Fragen für Frauen

Hatten Sie nach der Geburt eine starke Blutung (postpartale Hämorrhagie)?

Hatten Sie nach der Geburt eine Depression (postpartale Depression)?

Zustand der Brüste nach dem Abstillen:

Phase der Menopause:

Symptome der Menopause:

Nehmen Sie eine Hormonersatztherapie (HRT) in Anspruch?

Haben Sie ein Schwächegefühl in den Knien und im unteren Rücken?

Haben Sie nächtlichen Harndrang (Nykturie)?

Haben Sie eine verminderte Energie/Leistungsfähigkeit?

Veränderungen der sexuellen Funktion:

Prostatabeschwerden:

Ergänzende Fragen für Männer

Vorgeschichte von Prostatauntersuchungen:

Symptome beim Wasserlassen:

Sexuelle Funktion:

Farbe des Spermas:

Sperma-Menge:

Zustand der Hoden:

Ernährungsweise (Säuglinge):

Zahnungsstatus:

Weint oder schreckt das Kind im Schlaf häufig auf?

Gibt es nächtliches Schreien (Nachtterror)?

Ist das Kind anfällig für Erkältungen/Fieber?

12.1 Frühere Erkrankungen

Frühere Erkrankungen:

Bluthochdruck (Hypertonie):

Kontrolle des Bluthochdrucks:

Diabetes mellitus:

Kontrolle des Diabetes:

Andere Erkrankungen:

Magenkrankheiten:

Emotionsbezogene Störungen:

Tumorerkrankung:

Operationen in der Vorgeschichte:

Unfälle/Verletzungen in der Vorgeschichte:

Allergien:

12.2 Aktuelle Medikamente

Medikament 1:

Medikament 2:

12.3 Nahrungsergänzungsmittel/TCM

Nahrungsergänzungsmittel/TCM:

13.1 Rauchen und Alkohol

13.2 Bewegung

13.3 Arbeit und Stress

13.4 Andere

Zungenfarbe:

Zungenbelag (Dicke):

Zungenbelag (Farbe):

Feuchtigkeit des Zungenbelags:

Zungenform:

Sublingualvenen:

Weitere Beschreibungen:

Foto der Zungenoberfläche:

Foto der Sublingualvenen:

Abdominaldiagnostik

Allgemeine Bauchform:

Lokalisation der Vorwölbung:

Bauchdecken-Spannung:

Druckschmerz und Loslassschmerz:

Abdomineller Tumor/ Widerstand:

Temperatur des Bauches bei Palpation:

Pulsationen im Bauch bei Palpation:

Darmgeräusche (Peristaltik):

Aszites-Zeichen:

Andere Auffälligkeiten bei der Abdominaldiagnostik:

Pulsstelle	Linke Hand		Rechte Hand
Cun (Herz/Lunge)	Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)		Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)
Guan (Leber/Milz)	Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)		Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)
Chi (Niere/Niere)	Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)		Oberflächlich Mittel Tief Langsam Gemächlich Schnell Sehr schnell Kräftig Schwach Groß Dünn Sehnig Gleitend Rau Gespannt Weich Schwach (ruo)

Gesamtbeurteilung des Pulses:

17.1 Stimmmerkmale

17.2 Geruchsmerkmale

18.1 Handdiagnostik

18.2 Ohrdiagnostik

19.1 Inspektion des Geisteszustands (Shen)

Blick:

Gesichtsfarbe:

Bewusstseinslage:

Reaktionsfähigkeit:

19.2 Inspektion des Körperbaus (Xing)

Allgemeiner Körperbau:

Knochenbau:

Muskelfülle:

Fettverteilung:

19.3 Inspektion der Haltung (Tai)

Sitzhaltung:

Gangbild:

Bewegungen:

19.4 Inspektion der Haut

Hautfarbe:

Hautfeuchtigkeit:

Hautausschlag/Flecken:

Lokalisation des Ausschlags:

Morphologie des Ausschlags:

Körperbehaarung:

Varizen (Krampfadern):

Lokalisation der Varizen:

Haben Sie Husten mit Auswurf?

Farbe des Auswurfs:

Konsistenz des Auswurfs:

Haben Sie Fließschnupfen?

Beschaffenheit des Nasenschleims:

Erbrochenes (falls vorhanden):

Enthält der Stuhl unverdaute Nahrungsreste?

Enthält der Stuhl Schleim/Eiter/Blut?

Ist der Urin trüb?

Enthält der Urin Schaum?

Blasenmeridian (Rücken):

Magenmeridian (Gesicht, untere Extremitäten):

Lebermeridian (Innenseite der Oberschenkel, Rippenbogen):

Ren Mai (Konzeptionsgefäß, vordere Mittellinie von Brust und Bauch):

Du Mai (Gefäß, hintere Mittellinie des Rückens):

Therapieform	Schon ausprobiert?	Wirkung (+++ sehr gut / ++ gut / + leicht / 0 keine / - Verschlechterung)
TCM Abkochung (Dekokt)	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Chinesische Patentmedizin (Pillen, etc.)	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Akupunktur	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Moxibustion	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Tuina/Massage	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Schröpfen/Guasha	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Westliche Medikamente	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Ernährungsumstellung	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Bewegungstherapie	Ja Nein	+++ ++ + 0 -
Psychotherapie/Meditation	Ja Nein	+++ ++ + 0 -

• Ich habe alle oben genannten Informationen wahrheitsgemäß ausgefüllt und nichts verschwiegen.
• Mir ist bewusst, dass die TCM-Diagnose keine Notfall- oder Akutbehandlung ersetzen kann. Bei Alarmzeichen werde ich sofort einen Arzt aufsuchen.
• Ich stimme zu, dass der Therapeut auf der Grundlage meiner Informationen eine TCM-Differenzialdiagnose durchführt und einen Gesundheitsplan erstellt.
• Ich stimme zu, dass der Therapeut bei Bedarf Kontakt mit mir aufnimmt, um weitere Informationen zu erhalten.

Vertraulichkeit meiner Gesundheitsdaten:

• Streng vertraulich
• Anonymisierte Verwendung für akademische Fallstudien erlaubt
• Erlaubt, dass der Therapeut den Fall in der Fachaufsicht (anonym) bespricht

• Mir ist bewusst, dass die Behandlung ein Prozess ist und es in der Regel mehr als 3 Monate dauert, um deutliche Ergebnisse zu sehen.
• Ich stimme zu, vor Beginn der Behandlung, alle 4 Wochen und am Ende der Behandlung eine quantitative Symptombewertung durchzuführen, um die Wirksamkeit zu verfolgen.

Unterschrift:

Datum:

Datum der Ausstellung dieses Fragebogens:

Zeitraum, den der Fragebogen abdeckt:

Gab es in den letzten 2 Wochen wesentliche Veränderungen Ihres Gesundheitszustands?

Gültigkeitsdauer dieser Diagnose:

1. Was dieser Service nicht ersetzt

• Kein Ersatz für Notfall- oder Akutbehandlung (wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Trauma usw.)
• Kein Ersatz für fachärztliche Diagnosen (wie Krebsdiagnose, Operationsplanung usw.)
• Kein Ersatz für psychiatrische Notfälle (wie akute Selbstmordgefahr)

2. Einschränkungen dieses Services

• Die Online-Diagnose kann den Puls nicht fühlen und stützt sich hauptsächlich auf Zungen- und Befragungsdiagnostik.
• Die Fernbeurteilung hat gewisse Einschränkungen; regelmäßige körperliche Untersuchungen vor Ort werden empfohlen.
• Die Empfehlungen für pflanzliche Arzneimittel im Plan dienen als Behandlungsrichtungshinweis; die konkrete Anwendung sollte mit einem lokalen TCM-Arzt besprochen werden.

3. Verantwortung des Kunden

• Wahrheitsgemäße Angaben; das Verschweigen wichtiger Krankengeschichten kann die Sicherheit des Plans beeinträchtigen.
• Bei neuen oder sich verschlimmernden Symptomen sollte ein Arzt aufgesucht werden.
• Die letztendliche Verantwortung für die eigenen Gesundheitsentscheidungen liegt beim Kunden.

4. Unsere Verantwortung

• Bereitstellung von individuellen Behandlungsempfehlungen basierend auf professioneller TCM-Theorie.
• Schutz der Privatsphäre des Kunden, keine Offenlegung von Informationen ohne Autorisierung.
• Übernahme der Verantwortung für die Professionalität des Plans.

Version	Aktualisierungsdatum	Aktualisierungsinhalt	Aktualisiert von
V1.0	J M T	Erstdiagnose
V1.1	J M T	Wiederholungsdiagnose
V1.2	J M T	Wiederholungsdiagnose

Geplantes Datum für die nächste Nachuntersuchung: