7TCM中医在线复诊

身体情况：

工作性质：

婚育状况：

居住环境：

2.1 病程.主要健康困扰（请按最困扰的程度排序，1为最严重）

常见选项参考：

调理目标：

期望调理周期：

3.1 寒热感觉

整体怕冷还是怕热？

怕冷的部位：

怕冷程度：

怕热的部位：

发热感类型：

对空调/风扇敏感吗？

冬天手脚情况：

夏天手脚情况：

3.2 出汗情况

整体出汗量：

什么情况下容易出汗？

出汗部位：

汗液性质：

出汗后感觉：

4.1 头部

有无头痛？

头痛部位：

头痛性质：

头痛发作时间：

有无头晕？

头晕性质：

头晕发作时间：

4.3 口渴与饮水

是否口渴？

喜欢喝什么温度？

喝水量？

喝水后感觉？

4.4 耳朵与听力

听力是否正常？

是否有耳鸣？

耳鸣声音：

耳鸣持续情况？

是否有耳内胀满感？

4.5 精神与神志

精神状态：

疲劳的特点：

其他情况：

记忆力：

平均入睡时间：

入睡需要多久？

入睡困难的表现：

夜间醒来次数：

醒来后能再入睡吗？

有无多梦？

是否打鼾？

晨起感觉：

白天困倦程度：

平均睡眠时长：

是否有午休？

是否服用助眠药物？

食欲：

食量：

饭后反应：

口味偏好：

是否嗜食某物？

饮水习惯：

喜欢喝什么水？

有无口渴？

有无口苦？

有无口臭？

有无反酸烧心？

7.1 大便

排便频率：

排便时间：

大便形态：

大便颜色：

排便感觉：

有无腹痛后泻？

是否服用通便药？

7.2 小便

小便颜色：

小便次数：

小便感觉：

有无遗尿/漏尿？

8.1 胸部

有无胸闷？

有无胸痛？

胸痛位置：

有无心悸？

心悸诱因：

有无胁肋胀痛？

胁肋胀痛位置：

与情绪有关吗？

8.2 腹部

有无腹胀？

有无腹痛？

腹痛位置：

腹痛性质：

腹部喜按还是拒按？

腹部喜温还是喜凉？

有无腹部包块？

8.3 腰背四肢

有无腰酸腰痛？

腰酸腰痛性质：

腰痛特点：

有无背痛？

背痛位置：

四肢感觉：

关节情况：

有无水肿？

水肿部位：

水肿时间：

月经周期：

经量：

经血颜色：

经血质地：

痛经：

经前综合征：

白带量：

白带颜色：

白带质地：

白带气味：

是否怀孕/哺乳？

是否围绝经期？

女性深度补充

产后是否大出血？

产后是否抑郁？

断奶后乳房情况：

更年期阶段：

更年期症状：

是否使用激素替代疗法？

有无腰膝酸软？

有无夜尿频多？

有无精力下降？

性功能变化：

前列腺问题：

男性深度补充

前列腺检查史：

排尿症状：

性功能：

精液颜色：

精液量：

睾丸情况：

喂养方式（婴儿）：

出牙情况：

睡眠中是否哭闹/惊跳？

是否有夜啼？

是否容易感冒/发烧？

12.1 既往病史

既往病史：

高血压：

高血压控制情况：

糖尿病：

糖尿病控制情况：

其他疾病：

胃病：

情绪相关：

肿瘤：

手术史：

外伤史：

过敏史：

12.2 当前用药

用药1：

用药2：

12.3 保健品/中药

保健品/中药：

13.1 烟酒

13.2 运动

13.3 工作与压力

13.4 其他

舌色：

舌苔厚度：

舌苔颜色：

舌苔润燥：

舌体形态：

舌下静脉：

其他描述：

舌面照片：

舌下静脉照片：

腹诊检查

腹部整体形态：

腹部膨隆部位：

腹壁紧张度：

压痛与反跳痛：

腹部包块：

腹部按之冷热：

腹部按之悸动：

腹部肠鸣音：

腹水征：

腹部其他异常：

脉位	左手		右手
寸（心/肺）	浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱		浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱
关（肝/脾）	浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱		浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱
尺（肾/肾）	浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱		浮 中 沉 迟 缓 数 疾 有力 无力 大 细 弦 滑 涩 紧 濡 弱

整体脉象判断：

17.1 声音特征

17.2 气味特征

18.1 手诊

18.2 耳诊

21.1 望神

眼神：

面色：

精神意识：

反应能力：

21.2 望形

整体体型：

骨骼大小：

肌肉丰满度：

脂肪分布：

21.3 望态

坐姿：

行走姿态：

动作：

21.4 望皮肤

皮肤颜色：

皮肤润燥：

皮疹/斑疹：

皮疹位置：

皮疹形态：

毛发：

静脉曲张：

静脉曲张位置：

有无咳痰？

痰液颜色：

痰液质地：

有无流涕？

鼻涕性状：

呕吐物（如有）：

大便中是否有未消化食物？

大便中是否有粘液/脓血？

小便是否浑浊？

小便是否有泡沫？

膀胱经（背部）：

胃经（面部、下肢）：

肝经（大腿内侧、胁肋）：

任脉（胸腹部正中）：

督脉（背部正中）：

治疗方式	是否尝试过	效果（+++很好 / ++一般 / +轻微 / 0无效 / -加重）
中药汤剂	是 否	+++ ++ + 0 -
中成药	是 否	+++ ++ + 0 -
针灸	是 否	+++ ++ + 0 -
艾灸	是 否	+++ ++ + 0 -
推拿/按摩	是 否	+++ ++ + 0 -
拔罐/刮痧	是 否	+++ ++ + 0 -
西药	是 否	+++ ++ + 0 -
饮食调理	是 否	+++ ++ + 0 -
运动调理	是 否	+++ ++ + 0 -
心理/冥想	是 否	+++ ++ + 0 -

• 我已如实填写以上所有信息，无隐瞒。
• 我理解中医诊断不能替代急重症医疗，如有红色警报症状我会及时线下就医。
• 我同意治疗师根据我的信息进行中医辨证分析并制定健康方案。
• 我同意治疗师在必要时与我联系补充信息。

关于我的健康信息保密：

• 严格保密
• 允许匿名化用于学术案例
• 允许治疗师在专业督导中讨论（匿名）

• 我理解调理是一个过程，通常需要3个月以上看到明显效果。
• 我同意在调理开始前、每4周、调理结束时完成症状量化评分，以便跟踪效果。

签名：

日期：

本问诊单填写日期：

本问诊单反映的健康状态时间段：

过去2周内，您的健康状况是否有重大变化？

本诊断的有效期：

1. 本服务不替代的内容

• 不替代急重症医疗（如心梗、中风、外伤等）
• 不替代专科诊断（如癌症确诊、手术评估等）
• 不替代精神科急症（如严重自杀风险）

2. 本服务的限制

• 线上诊断无法切脉，以舌诊和问诊为主
• 远程判断有一定局限性，建议定期线下体检
• 方案中的中药建议为调理方向参考，具体用药请咨询当地中医师

3. 客户责任

• 如实填写所有信息，隐瞒重要病史可能影响方案安全性
• 如出现新症状或症状加重，应及时就医
• 对自身健康决策负最终责任

4. 我们的责任

• 基于专业中医理论提供个体化调理建议
• 保护客户隐私，未经授权不泄露信息
• 对方案的专业性负责